6.1 Intensivmedizinisches Monitoring/apparative, klinische, laborchemische Überwachung

Die Alarmgrenzen sind engmaschig einzustellen und bei Schicht- bzw. Patientenübernahme zu kontrollieren und in schwierigen Fällen mit dem Arzt abzusprechen. Die Vitalparameter werden kontinuierlich bzw. engmaschig kontrolliert und 1-3 stdl. (bei Bedarf häufiger) dokumentiert. Ein Röntgen-Thorax und postoperative Blutentnahmen wie Elektolyte, Eiweiß, Kreatinin, Gerinnnung, Blutbild, CRP-Kontrolle gehören zum Standard.

Herz-Kreislaufüberwachung:
- Kontinuierliche EKG-Überwachung zur Frequenz- und Rhythmuskontrolle
- RR möglichst invasiv gemessen

• Damit lassen sich zentral bedingte Störungen der Herzfrequenz und der Blutdruckregulation wie Tachykardien, Bradykardien, Hypertonie, Hypotonien schnell erkennen und behandeln
• Bradykardien können Hinweise auf einen intracraniellen Druckanstieg sein
• Deutliche Anstiege des arteriellen Mitteldrucks begünstigen die Hirnschwellung
• Besteht ein Volumenmangel?
• Gaben sedierender Medikamente, welche vor bestimmten Maßnahmen indiziert sind, können hierbei besser eingeschätzt und gesteuert werden
• Die Beobachtung von Herzfrequenz und RR liefern Anhaltspunkte über die Tiefe einer möglichen Sedierung
• Die Eichung der arteriellen Messung muß regelmäßig erfolgen

Im Rahmen der neurochirurgischen Herz-Kreislauf-Überwachung kann es zu einem Erscheinungsbild kommen, das in der Praxis häufig fehlinterpretiert wird, der sogenannte Cushing-Reflex.
Der Cushing-Reflex wird durch eine Hirnstammkompression bei erhöhtem intrakraniellem Druck hervorgerufen, wodurch eine Bradykardie und ein Blutdruckanstieg resultieren. In wenigen Fällen kündigt sich der Cushing-Reflex durch Tachykardie und Herzrhythmusstörungen an! Dieser Mechanismus muß als letzte Kompensation des Körpers angesehen werden, bei der versucht wird, die cerebrale Perfusion durch einen erhöhten Blutdruck mit reduzierter Schlagkraft des Herzens aufrechtzuerhalten! In dieser Phase der akuten Lebensgefahr darf der Blutdruck nicht (!) durch Antihypertonika gesenkt werden, da sonst die cerebrale Perfusion erlischt und der Hirntod eintritt! Vielmehr muß innerhalb weniger Minuten versucht werden, den intrakraniellen Druck mit Hilfe von Osmodiuretika und Barbituraten zu senken.

Der ZVD gibt u.a. Auskunft über die intravasale Volumensituation des Körpers und ermöglicht die Überwachung und Steuerung der Volumensubstitution. Ein genau geplantes und überprüftes Flüssigkeitsregime ist eine wichtige Voraussetzung für eine Normovolämie. Die Normovolämie ist wichtig, um ein Hirnödem zu vermeiden, um einen ausreichenden cerebralen Perfusionsdruck zu erzielen und für normale Natriumwerte. Eine regelmäßige Eichung des ZVD ist nötig.

Katecholamine werden eingesetzt, wenn der Blutdruck trotz ausreichendem ZVD zu niedrig ist. Zunächst wird mit Dopamin® begonnen, sollte die Höchstdodis (12µg/kg/min) nicht ausreichen wird mit Noradrenalin eingestiegen.
Noradrenalin: keine Wirkung für den cerebralen Gefäßtonus.

Meist kommen die Patienten mit einem liegenden Blasenkatheter aus dem OP. Die Messung der Urinausscheidung ist nicht nur im Rahmen der intensivpflegerischen Kreislauf- und Nierenüberwachung nötig, sondern speziell in Bezug auf eine, bei diesen Patienten häufigen Störung der ADH-Sekretion. Nicht selten beobachtet man im postoperativen Verlauf einen Diabetes insipidus, dem ursächlich ein Mangel an ADH zugrunde liegt. Dieser ADH-Mangel ist zentral bedingt und Folge einer funktionellen Störung im Hypothalamus. Beim Diabetes insipidus kommt es, durch den Mangel an ADH oder dessen ungenügender Ausschüttung, zu einer stark verdünnten Urinausschüttung. Diese polyurische Phase kann schlagartig oder allmählich einsetzen. Die Diagnose des D. insipidus wird durch Bestimmung des spezifischen Gewichts gestellt (Normalwert zwischen 1010-1020). Eine Bilanz sollte 1-3 stdl. erfolgen. Therapeutisch wird ein synthetisches ADH-Präparat (Minirin®) iv. oder in Form eines Nasensprays appliziert.
Weitere Kontrollen: U-Stix, BZ- und Elyte-Kontrollen.

6.2 Überwachung der Atmung und Beatmung

Fast immer werden die Patienten beatmet aus dem OP übernommen. Eine möglichst rasche Entwöhnung wird angestrebt, die die klinisch-neurologische Beobachtung ermöglichen und unnötige Sedierung vermeiden soll. Die Pneumoniegefahr wird vermindert. Die Extubation wird vorsichtiger und später angegangen, wenn erhöhter Hirndruck erwartet wird oder der Tumor im Hirnstammbereich lag, so das mit Störungen des Atemzentrums durch Ödem oder Verletzung zu rechnen ist.

Die Überwachung der Atmung beginnt bei der Beobachtung von Atemfrequenz, Rhythmus und Qualität, sowie Atemgeräusche. Dazu kommt die Kontrolle der Haut und Schleimhaut auf Zyanose. Häufig werden pathologische Atemmuster, wie die Cheyne-Stockes und Biot`sche Atmung beobachtet. Weitere Hilfen zur Überwachung der Atmung, sind das Pulsoxymeter, die arterielle BGA und die Kapnometrie. Generell: Vorsicht vor plötzlicher Hyperkapnie beim frisch hirnoperierten Patienten! Blutungs- und Einklemmungsrisiko durch plötzliche Vasodilatation und Erhöhung des intrakraniellen Volumens.

Beim maschinell beatmeten Patienten sind die Einstellungen am Respirator regelmäßig zu kontrollieren. Die Bronchialtoilette muß bei diesen Patienten sehr vorsichtig erfolgen. Um Hirndruckanstiege zu vermeiden, sollte bei besonders gefährdeten Patienten, vor dem Absaugen ein Kurzzeitnarkotikum gegeben werden. Benötigt ein spontan atmender Patient einen Vernebler, so sind auch hier die Geräteeinstellungen, Heizung und Befeuchtung mind. einmal pro Schicht zu überprüfen.

6.3 Überwachung der Körpertemperatur

In Abhängigkeit vom Schädigungsort des Gehirns, sind bei neurochirurgischen Patienten häufig hypo- und hypertherme Reaktionen zu beobachten. Störungen der Temperaturregulation treten bei Schädigungen des Zwischenhirns (Thalamus) und des Hirnstamms auf. Die Überwachung der Temperatur erfolgt kontinuierlich über den Blasenkatheter oder eine rektale Temperatursonde. Die Körpertemperatur sollte unter 37.5° C liegen, dies muß konsequent beachtet werden. Temperaturschwankungen und Fieberanstiege haben einen erhöhten Energiebedarf zur Folge. Es kommt zu einem erhöhten O2 Verbrauch, dem ein erhöhter CO2 Anfall gegenübersteht, der zu einer Vasodilatation der cerebralen Gefäße und somit zu einer intracraniellen Drucksteigerung führt. Eine physikalische Kühlung darf nur vorsichtig angewendet werden, da für Patienten, die nicht komplett analgosediert sind, dies Streß bedeutet, was wiederum intracranielle Druckanstiege zur Folge haben kann (Pfefferminz- Waschungen). Zur Behebung einer Hypothermie empfiehlt sich der Bair Hugger®.

6.4 Intracranielle Hirndruckmessung

Bei der Überwachung neurochirurgischer Patienten ist die kontinuierliche Messung des Hirndrucks von großer Bedeutung. Hierbei können tendenzielle, aber auch plötzliche Hirndruckanstiege rechtzeitig bemerkt und entsprechende Maßnahmen ergriffen werden. Auslösend können raumfordernde Prozesse, ein Hirnödem oder intracranielle Blutungen sein.
Meßmethoden:
- externe Liquordrainage (bei Liquorabflußstörungen)
- epidurale und subdurale Drucksonde (bei V.a. postoperatives Hirnödem)

ICP - Richtwerte:
0-7 mmHg = normal
15-20 mmHg = leicht erhöht
20-40 mmHg = mäßig erhöht
über 40 mmHg = stark erhöht
Bei einem ICP über 50 mmHg ist eine Hirndurchblutung nicht mehr gewährleistet! Der CPP sollte 50 mmHg nicht unterschreiten! Wird der Wert unterschritten, ICP senken oder MAD mit Katecholaminen oder Volumengaben erhöhen.
Der CPP berechnet sich aus der Differenz von MAD und ICP.
Beispiel: (MAD) 75 - (ICP) 25 = (CPP) 50 mmHg
MAD-Senkungen wie auch ICP-Erhöhungen haben eine Reduktion des CPP zur Folge. Daraus resultiert eine cerebrale Hypoxie. Diese führt zu einer Verstärkung des Hirnödems und damit zu einer weiteren Erhöhung des ICP.

6.5 Neurologische Überwachung

Neben der apparativen Überwachung stellt der neurologische Status die wohl wichtigste Überwachung von neurologischen Patienten dar, weil sich intracranielle Ereignisse, wie Blutungen und Hirndruckanstieg oft zuerst durch neurologische Symptome zeigen. Die neurologische Beurteilung sedierter Patienten ist erschwert, da nicht zwischen medikamentös und pathologisch bedingter Vigilanzminderung unterschieden werden kann. Die Erhebung des neurologischen Status muß konsequent und fortlaufend erfolgen. (1-3 stdl. nach ärztl. Anordnung).

Bewußtseinslage:
- Wie reagiert der Patient auf Ansprache, Reize und Schmerzreize?
- Wie verhält sich der Patient zur Versorgungsrunde?

Pupillenreaktion:
- Pupillenweite (maximal weit, mittelweit, eng, maximal eng)
- Pupillenform (normal, entrundet)
- Lichtreaktion (sofort, träge, keine)
Eine Kontrolle in hell erleuchteten Räumen ist häufig schwer möglich, notfalls muß abgedunkelt werdern. Erschwert wird die Beurteilung auch bei Benutzung von Augensalbe und unter Einfluß von Medikamenten (Katecholamine, Opiate).

Kornealreflex:
Bei mechanischer Reizung der Kornea muß ein Lidschluß erfolgen.

Husten- und Würgreflex:
Man achte beim Absaugen des Patienten auf Husten- oder Würgreflexe. Befindet sich im Rachen des Patienten ein Speichelsee?

Motorik:
Die motorischen Reaktionen auf Schmerzreize ergibt beim Bewußtlosen Hinweise auf die Lokalisation und den Schweregrad der zerebralen Schädigung:
- keine motorische Reaktion
- Streckmechanismen
- Beugemechanismen
- gezielte Abwehr
- Bewegung nach Aufforderung
- erhöhter Muskeltonus
- Paresen

Auch auf Krampfanfälle muß geachtet werden. Treten solche auf, muß beobachtet und dokumentiert werden, welcher Art die Krampfanfälle sind, wie lange sie dauern und wie häufig sie auftreten. Bewußtsein und Pupillen des Patienten sind zu überprüfen. Eine prä-operativ bestehende Medikation sollte möglichst weitergegeben werden. Patienten mit supratentoriellen Tumoren werden immer antiepileptisch behandelt.

6.6 Auswirkungen der Pflege auf den Hirndruck

Pflegemaßnahmen aller Art können eine Steigerung des Hirndrucks verursachen. Sie sollten deswegen stets auf ihre Notwendigkeit hin überprüft werden und möglichst unter ausreichender Sedierung erfolgen. Treten bei der Pflege akute ICP-Spitzen auf, müssen diese erst therapiert werden, bevor die Pflegemaßnahmen fortgeführt werden. Sämtliche Manipulationen müssen genau geplant und koordiniert sein.

Lagerung:
30° Oberkörperhochlagerung und Kopfmittelstellung, um eine venöse Abflußstauung zu verhindern und somit den intrakraniellen Druck zu senken, ggf. den Kopf mit Kissen abstützen. Auf eine Seitenlagerung zur Dekubitusprophylaxe muß verzichtet werden!

Absaugen:
Um die Häufigkeit des endotrachealen Absaugens so gering wie möglich zu halten, muß eine ausreichende Befeuchtung und Temperierung der Inspirationsluft gewährleistet sein:
- vorherige Auskultation
- richtigen Zeitpunkt wählen; wenn der ICP-Wert im Verhältniss zu sonstigen Werten niedrig ist
- Sedierung mit einem Kurzzeitnarkotikum, z.B. Etomidate®, um ein Husten oder Pressen des Patienten zu verhindern
- Präoxygenierung, damit der paO2 während des Absaugens nicht zu weit absinkt
- immer zu zweit absaugen, um die Belastung möglichst gering zu halten
- in Kopfmittelstellung absaugen, und nicht länger als 15 sec. absaugen

Ganzwaschung:
Oftmals wird die Grundpflege von Patienten mit erhöhtem Hirndruck mit der Begründung vernachlässigt, sie sei in Folge eines möglichen Hirndruckanstieges eher schädlich als nützlich. Da jedoch durch die ständige Messung des ICP eine gute Kontrolle dieses Parameters möglich ist, kann gesagt werden, daß diese Patienten genauso sorgfältig gepflegt werden können und müssen, wie andere. Selbstverständlich müssen unnötige ICP-Anstiege durch Reize wie zu kaltes oder zu heißes Wasser oder unangebrachte Hektik vermieden werden. Bei sämtlichen Maßnahmen (z.B. Betten) muß abgeklärt werden, ob dazu eine Flachlagerung des Patienten erlaubt ist.

Schmerz und Angst:
Jede pflegerische Tätigkeit kann dem Patienten Schmerzen und Ängste zufügen. Schmerzreize und Ängste können die Hirndurchblutung beträchtlich steigern. Steigt die Hirndurchblutung, nimmt der Hirndruck zu. Sinkt die Hirndurchblutung, nimmt der Hirndruck ab.

6.7 Medikamentöse Auswirkungen

Kontraindiziert: Ketanest® steigert die Hirndurchblutung und den Hirndruck!

6.8 Versorgung von Sonden und Drainagen

Externe Ventrikeldrainage

• Höhe der Drainage kontrollieren (z.B. Drainage 15cm über Stirnniveau anbringen). Bei Lagerungsveränderungen des Patienten, Nachregulierung der Drainagenhöhe. Nullpunkt Patient: Abstand Auge-Ohr. An der Drainage gibt der obere Rand der Liquorkammer, wo die Ableitung hinein führt, den Nullpunkt an. Blut oder Liquor fliessen nach Erreichen dieser Druckhöhe, z.B. 15cm über Stirnniveau, durch einen Überlauf in einen Sammelbeutel ab.
• Drainage auf Durchgängigkeit hin überprüfen, da es bei verstopfter Drainage zu einer Einklemmung von Teilen des Gehirns kommen kann. Der Liquorspiegel muß immer Puls- und Atemsynchron schwanken. Evtl. über Dreiwegehahn aspirieren oder anspülen (ärztl. Aufgabe).
• Drainagen abklemmen zum Hinsetzen, Hochnehmen, Lagern, Transport, Pressen, Husten beim Absaugen, denn dann herrscht ein Überdruck, welcher zu vermehrten Liquorabfluß führt.
• Bilanzierung der Abflußmenge evtl. mit Federwaage, und Sekretbeschaffenheit überprüfen (blutig, serös, eitrig, trübe).
• Sorgfältige Kontrolle des Wundverbandes, auf Nachblutungen oder Liquoraustritt achten. Erster Verbandswechsel vom Neurochirurgen.
• Auf ausreichende Analgesierung/Sedierung achten, Schmerzfreiheit, Angst.
• Auf Infektionszeichen achten (Fieber), es besteht bei einer externen Liquordrainage eine hohe Infektionsgefahr.
• ICP-Messung bei externer Liquordrainage ohne Modul: Ständer mit angebrachtem Überlaufsystem langsam hochnehmen, solange bis der Liquor im Schlauch anfängt zum Kind hin abzusinken. Mit Zentimetermaß Abstand Stirnniveau-Nullpunkt Drainage abmessen (ICP).

Redondrainagen

Meist werden nach Operationsende sogenannte Redondrainagen in das Wundgebiet eingelegt. Die Aufgabe des Pflegepersonals besteht darin, den Abfluß des Wundsekrets zu überwachen. Neben der Menge des Sekrets ist auch die Sekretbeschaffenheit außerordentlich wichtig (blutig, serös, eitrig). Die täglich abgelaufende Sekretmenge muß dokumentiert und in die Flüssigkeitsbilanz mit einbezogen werden.

6.9 Allgemeine Pflege

Augenpflege:
Die Augen werden zu den Pflegerunden mit NaCl 0,9% und einer sterilen Kompresse gereinigt. Im Rahmen dieser Pflege kann die Pupillenreaktion getestet werden. Anschließend müssen die Augen bei einem beatmeten, sedierten Patienten, oder bei Patienten mit fehlendem Lidschluß befeuchtet werden. Dazu verwenden wir Liquifilm-Augentropfen®. Eine Augensalbe sowie Mydriaticum® Augentropfen erschweren die Kontrolle der Pupillenreaktion.

Tubuspflege:
Zu den Pflegerunden muß die korrekte Lage des Tubus kontrolliert werden, ebenso die optimale Fixierung. Sollte die Fixierung feucht sein und damit eine sichere Fixierung nicht mehr gewährleistet sein, muß der Tubus neu fixiert werden. Orale Tuben müssen bei intakten Mundwinkeln, einmal am Tag umfixiert werden, um die Mundwinkel zu entlasten.

Magensonde:
Viele Patienten kommen mit einer liegenden Magensonde aus dem OP. Auch diese muß zu den Pflegerunden auf ihre Lage und die Fixierung kontrolliert werden. Meist sollen die MS auf Ablauf liegen, auch hier muß wieder die Menge, Beschaffenheit und der Magen-pH bestimmt werden. Die Menge des ablaufenden Magensafts muß mitbilanziert werden. Sollte der pH-Wert sauer sein, werden Spülungen mit Tee/Ulcogant® gemacht, um einen Ulcus zu verhindern.

Mundpflege:
Um ein Austrocknen der Mundschleimhaut zu verhindern, wird die Mundhöhle zu den Runden mit Fencheltee ausgepinselt. Da die Patienten meistens Antibiotisch abgedeckt sind, wird noch zusätzlich mit Candio Hermal® gepinselt. Die Lippen werden mit Dexpanthenol gecremt.

ZVK/peripherer Zugang:
Alle Einstichstellen müssen auf Rötung und Schwellung hin beobachtet werden. Vor Gabe von iv.-Medikamenten muß die Lage der venösen Katheter überprüft werden.

Blasenkatheter:
Ein liegender Blasenkatheter ist eine große Infektionsgefahr für den Patienten. Der Genitalbereich wird mit Wasser gereinigt. Bei grober Verschmutzung (Stuhlgang) wird der Genitalbereich mit Betaisodona® gereinigt. Auf eine gute Fixierung und Lagekontrolle muß zu den Runden geachtet werden. Das Ablaufsystem darf nicht auf Zug liegen (Vorsicht beim Umlagern). Die Menge und Beschaffenheit des Urins muß dokumentiert werden.

Darmfunktion:
Viele Sedativa beeinflußen auch die Darmperistaltik. Das Abdomen sollte genau beobachtet werden. Nach 3 Tagen ohne Stuhlentleerung sollte ein Klysma verabreicht werden. Bei wachen, ältern Kindern sollte das Schamgefühl beachtet werden (Patient allein lassen, für Ruhe sorgen).

7. Prophylaxen

Dekubitusprophylaxe:
Die Patienten sind durch die oft erwünschte Immobilität stark dekubitusgefährdet. Hinzu kommt noch bei Sedierung und Relaxierung ein schlaffer Muskeltonus. Eine verminderte Hautdurchblutung bei Infektionen und Katecholamingaben kann die Gefährdung noch verstärken. Daher sollten die Patienten mindestens 3-stdl. umgelagert werden. Sie sollten zudem noch sehr weich gelagert werden, z.B. auf zwei Einmaldecken. Fersen und Ellbogen sollten möglichst frei gelagert werden. Patienten, die nicht gelagert werden dürfen, sollten so schnell wie möglich auf eine Antidekubitusmatratze gebettet werden.

Pneumonieprophylaxe:
Schwierig durchzuführen ist die Pneumonie- und Atelektasenprophylaxe. Eine ausreichende Lockerung des Lungensekrets fällt bei Patienten, die aufgrund der Hirndrucksymptomatik nicht gelagert werden dürfen, weg. Trotzdem muß regelmäßige Atemgymnastik, z.B. Vibrationsmassage, durchgeführt und Sekret abgesaugt werden. Dabei ist auf eine ausreichende Oxygenierung zu achten. Falls nötig ist der Hustenreflex durch Relaxierung zu unterdrücken, um einen akuten ICP-Anstieg zu vermeiden.

Soor- und Parotitisprophylaxe:
Eine sorgfältige Soor- und Parotitisprophylaxe muß 3 stdl. zu den Pflegerunden erfolgen. Mundpflege mit Fencheltee und Candio Hermal®. Bei Bedarf wird der MundNasen-Rachenraum abgesaugt.

Spitzfußprophylaxe:
Wegen der Gefahr von Spastiken wird auf das Abstützen der Füße gegen Lagerungshilfen verzichtet. Zur Spitzfußprophylaxe wird daher lediglich passives Durchbewegen durchgeführt.

Kontrakturenprophylaxe:
Bei der Kontrakturenprophylaxe muß unterschieden werden, ob ein schlaffer oder spastischer Muskeltonus vorliegt. Bei einem schlaffen Muskeltonus werden alle Gelenke in die physiologische Stellung gebracht. Hierzu werden die Arme in Abduktion gelagert, das Hüftgelenk muß gerade ausgerichtet werden, die Kniegelenke werden angewinkelt.

Konjunktivitisprophylaxe:
siehe Augenpflege

8. Psychische Situation des Kindes und der Eltern

Krebs allein ist schon eine erschreckende Diagnose, sowohl für die Kinder als auch ihre Eltern. Die Ungewissheit ob das Kind wieder geheilt werden kann, ist wohl schon angstvoll genug. Aber nun kommt noch eine Gehirnoperation dazu. Eine solche Operation kann viele Komplikationen mit sich bringen. Wie geht der kleine Patient damit um, wenn er merkt, das jetzt etwas anders ist, wenn er nicht mehr richtig sehen kann, oder ihm das Sprechen schwer fällt. Komplikationen mit denen man vielleicht noch relativ gut umgehen kann. Aber was geht in Eltern vor, die nach einer solchen Operation plötzlich ein schwer geistig behindertes Kind haben? Sicherlich haben sie sich nach der Aufklärung vor der OP Gedanken darüber gemacht, aber wer glaubt schon das es sein Kind betrifft? Darf man verübeln, wenn Eltern dann überfordert sind oder einer weiteren Therapie nicht zustimmen? Hinzu kommt auch noch, das eine Operation meist nur der erste Schritt einer Therapie ist, danach kommen noch lange Krankenhausaufenthalte, Chemotherapie und Bestrahlung. Diese kleinen Patienten verlassen unsere Station selten als gesunde Kinder. Das sollte man sich bei der Betreuung dieser kleinen Patienten und deren Eltern in Erinnerung rufen!

Hirntumor

Intrakranielle Tumoren

Empfehlungen zur Diagnose, Therapie und Nachsorge

1. Auflage Juli 1996

Einleitung

Zu den intrakraniellen Tumoren gehören die unterschiedlichsten Raumforderungen im Schädelinneren; das heißt, daß sowohl hirneigene Tumoren, Neubildungen der Hirnhäute und des Schädelknochens, angeborene Fehlbildungstumoren und Metastasen aller Malignome dazu zählen. Wir haben es also mit einer völlig inhomogenen Gruppe von Tumoren zu tun, die darüberhinaus durch die Blut-Liquor-Schranke einer Chemotherapie und der Strahlentherapie (bisher) nur begrenzt zugänglich sind. Das bedeutet andererseits, daß wir bisher auch keinen serologisch nachweisbaren Tumormarker kennen, der uns über die Herkunft einer intrakraniellen Raumforderung Auskunft gibt. Es ist also zur Diagnosefindung in jedem Fall eine Operation zur Entfernung oder Gewebsentnahme notwendig (Ausnahmen sind die hormonaktiven Tumoren der Hypophyse). Danach entscheidet sich, ob weitere Maßnahmen sinnvoll sind - und die sind in vielen Fällen noch nicht fest umrissen. Deshalb erachten wir es im Bereich der intrakraniellen Tumoren als besonders wichtig, ein Konsensuskonzept aus den unterschiedlichen Fachrichtungen vorzulegen, das gewisse Anhaltspunkte für das weitere Vorgehen beim Verdacht oder Nachweis einer intrakraniellen Raumforderung an die Hand gibt.

Es ist uns bewußt, daß der Umfang der vorgelegten Broschüre eigentlich den Rahmen dieser Schriftenreihe sprengt, halten aber vor allem das einleitende Kapitel der Morphologie für besonders hilfreich, da eine knappe und doch umfassende Übersicht über die intrakraniellen Tumoren selten zu finden ist.

1. Tumorarten

Das morphologische Spektrum der intrakraniellen Tumoren ist vielfältig. Entsprechend den Besonderheiten des Zentralnervensystems (ZNS) wird für diese Tumorgruppe eine spezielle, von den übrigen Körpergeschwülsten abweichende Nomenklatur verwendet. Als Grundlage des vorliegenden Konsensuskonzeptes diente die überarbeitete WHO-Klassifikation der ZNS-Tumoren (2. Auflage, 1993)¹⁾. Für praktische Belange erfolgt die Konzentration auf diejenigen Tumorarten, die im hiesigen Einzugsgebiet eine wesentliche Rolle spielen. Die lückenlose Aufzählung aller möglichen morphologischen Spielarten ist nicht sinnvoll.

Die Einschätzung der Dignität der ZNS-Tumoren basiert auf einer allgemein akzeptierten Malignitätsskala (Einstufung in Anaplasiegrade, Grading, WH0-Grade I - IV). Es gilt folgende Abstufung:

Grad I - benigne

Grad II - semibenigne/semimaligne

Grad III - maligne

Grad IV - hochmaligne.

Dabei ist zu beachten, daß die meisten Tumorentitäten mehrere Malignitätsgrade, bestimmte Hirntumoren aber nur einen einzigen Malignitätsgrad aufweisen. Beispielsweise trifft für das Plexuspapillom nur Grad I, für das Glioblastoma multiforme sowie Medulloblastom ausschließlich Grad IV zu.

Die Tumorklassifikation inklusive des Malignitätsgrades bildet die entscheidende Grundlage für die einzuschlagende Therapie.

¹⁾Histological Typing of Tumours of the Central Nervous System, 2nd edn., Kleihues/Burger/Scheithauer, Springer, Berlin etc. 1993.

1.1 Hirneigene (neuroepitheliale) Tumoren

Die Nomenklatur gründet sich nach histogenetischen Prinzipien auf den dominierenden neoplastischen Zelltyp. Häufige, quantitativ jedoch geringe Beimischungen anderer Zelltypen bleiben bei der Benennung unberücksichtigt. Der Begriff "Gliome", traditionell für Tumoren der Astro- und Oligodendroglia benutzt, findet in der WHO-Klassifikation nur bei "Mischgliomen" (s. 1.1.3.) Anwendung.

1.1.1 Astrozytome

Die aus neoplastischen Astrozyten bestehenden Geschwülste bilden das Hauptkontingent der Hirntumoren. Als diffus wachsende, schlecht begrenzte graugelbliche bis rötliche Tumoren unterschiedlichster Dignität (Grad I - IV) kommen sie in allen Hirnabschnitten vor, bevorzugen jedoch die Großhirnhemisphären, meist im mittleren Erwachsenenalter. Bei Kindern stellt die Brücke eine Vorzugslokalisation diffuser Astrozytome dar. Die unscharfe Durchsetzung präexistenter Strukturen (Mark, Kortex, Stammganglien usw.) mit Tumorzellen ist der Grund für die schwierige Operabilität und die große Rezidivneigung der Astrozytome.

Histologische Varianten sind fibrilläre, protoplasmatische und gemistozytische (= aus gemästeten Astrozyten bestehende) Astrozytome. Von den Tumorzellen wird als charakteristischer Marker das enzymhistochemisch nachweisbare GFAP (Glial Fibrillary Acidic Protein = saures Gliafaserprotein) produziert. Die verschiedenen Zellformen treten in den Astrozytomen oft gemischt auf.

Astrozytome besitzen eine erhebliche Tendenz zu fortschreitender maligner Entartung (steigende Anaplasie- bzw. Malignitätsgrade). Aus Grad II-Tumoren gehen daher häufig anaplastische maligne) Astrozytome (Grad III) und Glioblastome (Grad IV) hervor.

Das Glioblastom, der bösartigste gliöse, makroskopisch gewöhnlich bunte Tumor des Erwachsenen, steht am Ende der Entdifferenzierung astrozytärer Tumoren. Typisch sind hohe Zelldichte, Polymorphie, oft Riesenzellen, Gefäßproliferationen und Nekrosen. Bei Dominanz vielkerniger bizarrer Riesenzellen handelt es sich um das klassische Glioblastoma multiforme. Da diese Riesenzellen immer GFAP exprimieren, ist die Bezeichnung "monstrozelluläres Sarkom" (Zülch) für diese Tumorform obsolet. Bei maligner Transformation der Gefäßkomponente in Glioblastomen können selten Gliosarkome (Grad IV) entstehen.

Den häufigen diffusen Astrozytomen steht die relativ kleine Gruppe langsam wachsender zirkumskripter Grad I-Tumoren gegenüber. Dazu zählen das aus bipolaren ("piloiden") Zellen und meist beigemischten Rosenthal-Fasern aufgebaute, oft (mikro)zystische pilozytische Astrozytom (sog. "Spongioblastom" alter Nomenklatur) und das seltene, in Ventrikelwandungen lokalisierte subependymale Riesenzellastrozytom bei tuberöser Hirnsklerose. Das hauptsächlich bei Kindern und jungen Erwachsenen vorkommende pilozytische Astrozytom weist folgende Vorzugslokalisationen auf: Kleinhirn und Mittellinienstrukturen: Hirnstamm, Thalamus/Hypothalamus, 3. Ventrikel, N. opticus ("Optikusgliome"). Die günstigste Prognose besitzen dabei die Kleinhirnastrozytome. Eine maligne Entartung der pilozytischen Astrozytome (Grad I) in anaplastische Astrozytome (Grad III) tritt sehr selten ein.

1.1.2 Oligodendrogliome

Es sind aus neoplastischen Oligodendrozyten aufgebaute, gewöhnlich über mehrere Jahre wachsende, vor allem im Großhirnmark und in Stammganglien lokalisierte Tumoren (meist Grad II) im Erwachsenenalter. Histologische Charakteristika: mäßiger Zellreichtum, hyperchrome rundliche Zellkerne in einem "klaren" Zytoplasma (Artefakt nach Paraffineinbettung = sog. Honigwaben- bzw. Spiegeleier-Muster) und fokale Verkalkungen. Ein dem GFAP adäquater immunzytochemischer Oligodendroglia-Marker existiert bislang nicht.

Entdifferenzierung zu anaplastischen (malignen) Oligodendrogliomen (Grad III) zeigt sich feingeweblich durch Zunahme der Zelldichte und mitotischen Aktivität, Kernpolymorphie, Gefäßproliferationen und Auftreten von mehrkernigen Riesenzellen, vielfach auch durch Beimengung neoplastischer Astrozyten.

1.1.3 Mischgliome (Oligo-Astrozytome)

Die Tumoren weisen je etwa zur Hälfte neoplastische Oligodendro- und Astroglia auf. Sie kommen in der Regel als semimaligne (Grad II) oder anaplastische (maligne = Grad III) Geschwülste vor. Histologisch bestehen fließende Übergänge zu Oligodendrogliomen und Astrozytomen gleichartigen biologischen Verhaltens.

1.1.4 Ependymome

Die von neoplastischen Ependymzellen abstammenden Ependymome (gewöhnlich Grad II) mit Bevorzugung des Kindesalters wachsen langsam vorwiegend im Ventrikelsystem oder mit ziemlich scharfer Begrenzung gegenüber dem Hirngewebe. Ependymome des 4. Ventrikels können über Foramina Luschkae/Magendii Anschluß an basale Zisternen und den übrigen Subarachnoidalraum gewinnen (Neigung zur Liquormetastasierung). Histologische Kennzeichen: sog. Tigerfellzeichnung durch typische perivaskuläre kernfreie Manschetten (Pseudorosetten), echte ependymale Rosetten mit Lumenbildung; Epenymschläuche (selten). Variable GFAP-Expression der Tumorzellen, wobei die rare papilläre Ependymom-Variante - im Gegensatz zum Plexuspapillom (s.1.1.5.) - GFAP-positiv reagiert.

Anaplastische (maligne) Ependymome (Grad III) zeigen zunehmenden Zellgehalt, Zell- und Kernatypien, vermehrt Mitosen, Gefäßwucherungen und Nekrosen.

Das abweichend strukturierte myxopapilläre Ependymom von Cauda equina/Filum terminale kommt als Hirntumor praktisch nicht vor.

1.1.5 Plexustumoren (Choroid-Plexus-Tumoren)

Die vom Plexusepithel abgeleiteten, langsam wachsenden Tumoren aller Altersgruppen mit Häufung im Kindesalter stellen zumeist Plexuspapillome (Grad I) dar. Sie besitzen ein regelmäßiges kubisches bis zylindrisches Epithel, reich vaskularisiertes Stroma und eine Basalmembran. Biologisch bedeutsam können sein: Obstruktionshydrozephalus, erhöhte Liquorproduktion, Tumorverschleppung mit dem Liquor (sog. Abrißmetastasen). Maligne Plexustumoren (Plexuskarzinome) treten selten auf und sind morphologisch schwierig von Metastasen papillärer Karzinome im Plexus chorioideus zu unterscheiden.

1.1.6 Neuronale und gemischte neuronal-gliöse Tumoren

Da Neurone im Gegensatz zu Gliazellen nicht mehr teilungsfähig sind, kommen echte Ganglienzelltumoren nur ausnahmsweise vor.

Gangliozytome bestehen aus ausgereiften neoplastischen, z.T. mehrkernigen Ganglienzellen mit nichtneoplastischen Gliazellen als Stützzellkomponente und gelegentlichen Verkalkungen. Die gutartigen Geschwülste (Grad I) entwickeln sich überwiegend im Temporallappen, mitunter auch im Hypothalamus (endokrine Störungen!) bei Kindern und jungen Erwachsenen.

Gangliogliome (Grad I - II) entsprechen weitgehend Gangliozytomen, weisen aber sowohl neoplastische Ganglien- als auch Gliazellen auf. Das desmoplastische Gangliogliom mit reichlich zusätzlichem fibrösem Stroma betrifft vorrangig Säuglinge und Kleinkinder.

1.1.7 Pinealistumoren

Die seltenen, der Glandula pinealis (Epiphyse) entstammenden Geschwülste stellen entweder Pineozytome (Grad II) mit typischer Rosettenbildung (ähnlich den Homer-Wright-Rosetten) sowie neuronaler und astrozytärer Differenzierung oder Pineoblastome (Grad IV) dar. Letztere entwickeln sich aus Vorläuferzellen der Gl. pinealis und sind embryonalen Tumoren anderer Lokalisation (s. 1.1.8.) histogenetisch und biologisch gleichzusetzen.

1.1.8 Embryonale Hirntumoren

Sie bestehen aus undifferenzierten Zellen des Gehirns, die - im Gegensatz zu Teratomen - die Eigenschaft der Pluripotenz eingebüßt haben. Dazu gehören verschiedene hochmaligne Geschwülste des Kindesalters (Grad IV), z. B. das Ependymoblastom (embryonaler Tumor mit ependymaler Differenzierung), Neuroblastom (aus Neuroblasten aufgebauter Hirntumor, Analogon zur sehr viel häufigeren gleichartigen Neubildung des peripheren vegetativen Nervensystems), Pineoblastom (s. 1.1.7.) und Medulloepitheliom (Tumor mit Merkmalen des primitiven Medullarepithels bzw. Neuralrohres). Die größte Bedeutung unter den embryonalen Hirntumoren besitzt aber zweifellos das zerebellär lokalisierte Medulloblastom. Es wird von der WHO mit morphologisch davon nicht unterscheidbaren Tumoren außerhalb des Kleinhirns auch zur Gruppe der PNET (Primitive Neuroektodermale Tumoren) zusammengefaßt.

Medulloblastom: Der hochmaligne embryonale Kleinhirntumor (Grad IV) des Kindesalters mit Prädilektion im Kleinhirnwurm weist dicht gelagerte Zellen mit spärlichem Zytoplasma und rundlich-ovalen oder karottenförmigen chromatinreichen Zellkernen auf. Häufige Nachweisbarkeit von neuroblastischen Homer-Wright-Rosetten und Mitosen. Die Tumoren zeigen oft eine Synatophysin-positive neuronale, gelegentlich eine GFAP-positive astrozytäre, selten auch eine melanozytäre oder rhabdomyoblastische (= Medullomyoblastom) Differenzierung auf. Im meist superfiziell über den Kleinhirnhemisphären gelegenen desmoplastischen Medulloblastom bewirkt ein dichtes Retikulinfasernetz eine inselartige Zergliederung des Tumorgewebes.

1.2 Meningeale Tumoren

Diese Gruppe beinhaltet von der Dura mater, den meningothelialen Deckzellen der Arachnoidea, von Pacchionischen Granulationen der Pia mater und von leptomeningealen Gefäßen ausgehende Geschwülste.

1.2.1 Meningeome

Diese benignen Tumoren (Grad I) bestehen aus neoplastischen meningothelialen (arachnoidalen) Zellen. Mit 20 - 25 %, gehören sie zu den häufigsten ZNS-Tumoren. Makroskopisch sind sie gewöhnlich knotig, grauweißlich bis rötlich, weich bis derb, gut abgrenzbar, aber nicht gekapselt. Plaqueformige flache Neubildungen mit fingerförmigen Fortsätzen ("Meningioma en plaque") sind wesentlich unschärfer begrenzt. Neben charakteristischen Lokalisationen an der Hirnkonvexität und -basis kommen auch vom Plexusstroma abstammende intraventrikuläre oder sich aus perivaskulären archnoidalen Zellen entwickelnde intrazerebrale Meningeome vor. Reaktive Schädelknochenveränderungen (Hyperostose, Osteolyse) und eine direkte Knocheninvasion sind a priori kein Zeichen für Malignität. Die charakteristische wirbelartige Histostruktur unterliegt je nach Subtyp vielen Variationen. Positive Immunreaktivität ergibt sich bei Meningeomen vor allem für Vimentin, weiterhin für Desmoplakin und EMA (= epitheliales Membran-Antigen), gelegentlich für Zytokeratin und Protein S-100.

Hauptsächliche histologische Subtypen (gutartige Varianten, Grad I):

Meningotheliomatöses (zellreiches) Meningeom: Solide Meningothelformationen, schlecht erkennbare Zellgrenzen, runde bis ovale Zellkerne. Wirbelbildung steht nicht im Vordergrund. Mitunter Riesenzellen, die aber kein Malignitätskriterium darstellen. Selten Mitosen. Variabler Kollagen- und Retikulinfasergehalt.

Fibröses (fibroblastisches) M.: Hauptsächliche spindelzellige Proliferation ähnlich Fibroblasten. Reichlich Kollagen- und Retikulinfasern (derbe Tumoren!). Relativ selten Wirbelbildung und Verkalkungen.

Transitionales (gemischtes) M.: Kombiniertes Bild mit meningotheliomatösen und fibrösen Arealen. Häufige Ausbildung konzentrischer Wirbel, gelegentlich Verkalkungen (Psammomkörper).

Psammomatöses M.: Es entspricht dem transitionalen Typ mit massenhaften rundlichen, evtl. amorphen Verkalkungen. Intrakranieller Vorzugssitz in der Olfaktoriusrinne, jedoch wesentlich häufiger spinal, besonders bei Frauen, anzutreffen.

Weitere gutartige Meningeomvarianten sind relativ selten:

• Angiomatöses (sehr gefäßreiches) M.
• Klarzelliges (glykogenhaltiges) M.
• Mikrozystisches M. (muzinhaltige Mikrozysten, hoher Feuchtigkeitsgehalt)
• Sekretorisches M. (PAS-, CEA- und Zytokeratinpositive Variante mit kleinen Drüsenlumina)
• Metaplastisches M. (Auftreten xanthomatöser, myxoider, lipomatöser, kartilaginärer und ossärer Areale).

Atypische Meningeome (Grad II)

Tumoren mit häufigen Mitosen, gesteigerter Zelldichte! Meist relativ kleine Zellen mit verschobener Kern-Plasma-Relation. Prominente Nukleolen. Wechselnd ausgebildete Nekrosen.

Papilläres Meninqeom (Grad II - III)

Aggressiv wachsendes, sehr zellreiches Meningeom mit partieller Ausbildung perivaskulärer Pseudopapillen. Variable mitotische Aktivität. Hohe Rezidivneigung.

Anaplastisches (malignes) Meningeom (Grad III)

Der Tumor zeigt histologische Malignitätskriterien (zytologische Polymorphie, hoher Mitoseindex, auffällige Nekrosen). Makroskopisch häufig bestehende Hirninvasion. Ausbildung von Metastasen. Die Bezeichnung "meningeales Sarkom" wird von der WHO für diesen Tumortyp nicht verwendet.

1.2.2 Sonstige meningeale Tumoren

In den Hirnhäuten kommen manchmal weitere gutartige Tumoren (Lipome, fibröse Histiozytome, Chondrome, Osteome) und entsprechende bösartige (sarkomatöse) Varianten vor. Ihre Histostruktur unterscheidet sich nicht von gleichartigen extrakraniellen Geschwülsten. Nicht immer ist jedoch eine eindeutige Abgrenzung von Neubildungen des knöchernen Schädels möglich, so daß oft keine echten "Hirntumoren" vorliegen.

Als Sonderformen gelten:

Meningeale Sarkomatose (diffus in den Meningen entstandener/gewachsener Tumor)

Primäre melanozytäre Läsionen (gutartige diffuse Melanose; knotiges benignes, aber rezidivierendes Melanozytom; malignes knotig oder diffus gewachsenes primäres Melanom des ZNS).

1.3 Intrakranielle Nerventumoren

1.3.1 Neurinome (Schwannome, Neurilemmome)

Es sind von neoplastischen Schwannzellen der intrakraniellen Nervenwurzeln ausgehende gutartige spindelzellige Tumoren (Grad I). Größtenteils wird der VIII. Hirnnerv (N. statoacusticus nach Jenaer Nomina Anatomica, daher Akustikusneurinom) befallen. Andere Hirnnerven (besonders N. trigeminus, N. facialis) sind wesentlich seltener betroffen.

Histologisch besteht kein prinzipieller Unterschied zu gleichartigen, erheblich häufigeren Tumoren des peripheren Nervensystems. Charakteristisch sind palisadenartig angeordnete längliche (zigarettenförmige) chromatindichte Zellkerne mit umgebenden kernfreien Bezirken (Typ Antoni A). Zellärmere, z.T. myxoid aufgelockerte und oft lipidhaltige Tumoren entsprechen Typ Antoni B. Beide Wuchsmuster können im gleichen Tumor entstehen; sie besitzen keine prognostische Bedeutung. Neurinome zeigen eine starke, diagnostisch wichtige Immunreaktivität für das Protein S-100. Maligne Entartung intrakranieller Neurinome wird kaum beobachtet.

1.3.2 Neurofibrome

Die gutartigen Tumoren (Grad I) setzen sich aus gewucherten Schwannzellen, Fibroblasten und Perineuralzellen zusammen. Zell- und Kollagenfasergehalt sind variabel. Der Schwannzellanteil ist tür die positive Immunreaktivität gegen S-100 verantwortlich. Neurofibrome als typische Neubildungen des peripheren Nervensystems werden intrakraniell nur selten angetroffen. Am ehesten finden sie sich - in Kombination mit Neurinomen,  z.T. multipel - bei der Neurofibromatosis generalisata Recklinghausen. Bei dieser Erkrankung ist auch in erster Linie eine maligne Entartung im Sinne eines Neurofibrosarkoms (neurogenen Sarkoms) zu erwarten.

1.4 Hypophysentumoren

1.4.1 Hypophysenadenome

Es handelt sich um von der Adenohypophyse ausgehende gutartige Tumoren mit wechselnder oder fehlender endokriner Aktivität (ca. 10 % der intrakraniellen Tumoren). Betroffen ist meist das höhere Erwachsenenalter. Mikroadenome besitzen einen Durchmesser von weniger, Makroadenome von mehr als 10 mm. Hypophysenadenome können Zellatypien, gelegentliche Mitosen und auch ein lokales invasives Wachstum aufweisen, ohne daß bereits ein Karzinom vorliegt. Große supraselläre Adenome komprimieren Chiasma opticum (Sehstörungen) und Hypothalamus. Das biologische Verhalten wird zudem wesentlich von der endokrinen Aktivität bestimmt. Histologisch ergeben sich diffuse (solide), sinusoidale (trabekuläre, "fetale") oder pseudopapilläre Wachstumsmuster. Die Einteilung ist nach dem färberischen Verhalten möglich:

• Azidophile (eosinophile) Adenome mit durch saure Farbstoffe dargestelltem (rötlichem) Zytoplasma;
• Basophile (mukoidzellige) Adenome mit PAS-positivem Zytoplasma;
• Chromophobe (hauptzellige) Adenome ohne deutliche Anfärbung durch Hämatoxylin-Eosin (HE) oder PAS;

Onkozytäre Adenome mit feingranulärer eosinophiler Zytoplasmaschwellung durch Mitochondrienreichtum.

Die wechselnde Anfärbbarkeit erlaubt aber nur eingeschränkte Aussagen zur endokrinen Funktion. Auf der Basis immunhistochemischer Verfahren ist eine die hormonale Aktivität berücksichtigende Klassifikation möglich:

• Prolaktinzell-Adenome (Prolaktinome, laktotrope Adenome = 40 % der endokrin aktiven Adenome), Prolaktinzellen sind azidophil.
• STH-Zell-Adenome (20 %). Die Tumorzellen bilden Wachstumshormon (STH = GH); sie sind teils azidophil, häufiger jedoch chromophobpleomorph.
• ACTH-Zell-Adenome (kortikotrope Adenome, 7% hormonell aktiver Hypophysenadenome). Sie gehen entweder mit einem Morbus Cushing oder Nelson-Syndrom einher. Die Tumorzellen sind PAS-positiv (mukoidzellig). Außerdem kann die Hypophyse beim M. Cushing CrookeZellen (= supprimierte ACTH-Zellen mit ringförmig hyalinisiertem Zytoplasma) enthalten.

Seltener bilden Hypophysenadenome auch Gonadotropine (LSH, FSH), thyreotropes Hormon (TSH) oder die Alpha-Untereinheit. Bei Produktion mehrerer Hormone spricht man von plurihormonalen Adenomen. Nullzelladenome sind Geschwülste ohne hormonelle Aktivität. Beim multiplen endokrinen Neoplasiesyndrom (MEN, Typ I) stellen Hypophysenadenome eine Teilkomponente.

1.4.2 Hypophysenkarzinome

Die seltenen malignen Tumoren (Adeno-, vereinzelt Plattenepithelkarzinome) unterscheiden sich morphologisch vom lokal-invasiven Hypophysenadenom nur durch eine Liquor- und Fernmetastasierung (besonders in Lunge, Leber, Knochensystem, Lymphknoten). Sie sind teils endokrin aktiv, teils inaktiv. (Kraniopharyngeom, s. 1.6.2.)

1.5 Gefäßtumoren und tumorartige Prozesse

Zu den echten Gefäßtumoren des ZNS zählen nur das Hämangioblastom und Hämangioperizytom.

1.5.1 Hämangioblastom (Angioblastom)

Es ist ein gutartiger, sehr gefäßreicher, z.T. multifokal auftretender, oft mit einer großen Zyste einhergehender, typischerweise mit der Leptomeninx verhafteter Tumor noch ungeklärter Histogenese (Malignitätsgrad I). Vorzugslokalisationen: Kleinhirn und Medulla oblongata, mitunter zerebrale Meningen. Multiplizität findet sich besonders bei der Hippel-Lindau-Krankheit (Angioblastome in Kleinhirn und Retina). Histologisch enthalten Angioblastome ein Netzwerk kleiner Gefäße und zwischengeschaltete Stromazellen (immunhistochemisch positiv für NSE = Neuronenspezifische Enolase, Vimentin und z.T. für GFAP; ihre Herkunft ist unklar!). Bei Vorliegen von Nestern klarer glykogenreicher Zellen im Angioblastom besteht Verwechslungsgefahr mit Metastasen eines Nierenzellkarzinoms! Stromazellen können evtl. Erythropoetin produzieren = mögliche extramedulläre Erythropoese im Angioblastom.

1.5.2 Hämangioperizytom

Der meist scharf begrenzte knotenförmige Tumor besitzt wegen seiner Lage an der Hirnoberfläche makroskopische Ähnlichkeit mit dem Meningeom, zeigt aber eine abweichende monotone Histostruktur: meist schlecht demarkierte polygonale Zellen, viele englumige Gefäße und ein dichtes perivaskuläres Retikulinfasernetz. Das Hämangioperizytom weist eine erhebliche Rezidiv- und Metastasierungstendenz auf (Malignitätsgrad II - III); es muß vom angiomatösen Meningeom unterschieden werden.

1.5.3 Tumorartige Gefäßprozesse

Von der WHO werden sie nicht zu den echten Tumoren gerechnet. Sie sind gefährlich durch Rupturgefahr, Raumforderung, Druckatrophie des Gehirns und Stealphänomene (Blutentzug aus dem Gehirn), Hauptsächlich werden unterschieden:

• Arteriovenöse Malformation (AVM; arteriovenöses Angiom): ein Konvolut bis kleinfingerstarker geschlängelter arteriovenöser Kurzschlüsse der Leptomeninx; histologisch liegt stets erhaltenes Hirngewebe zwischen den Gefäßen.
• Kavernom (Kavernöses Angiom): gut begrenzte lobulierte weite bluthaltige Hohlräume mit Neigung zu Thrombose und Verkalkung; histologisch werden die Gefäße durch Binde-, nicht aber durch zwischengeschaltetes Hirngewebe voneinander abgegrenzt.
• Varianten mit geringerer klinischer Bedeutung: venöses Angiom (venöse Malformation ), Rankenangiom (arterielles Angiom), kapilläres Angiom (Teleangiektasien).

1.6 Dysontogenetische Tumoren

Die hier zusammengefaßten intrakraniellen Neubildungen betreffen eine heterogene Tumorgruppe. Die an anderen Stellen besprochenen embryonalen Tumoren (s. 1.1.8.) und das Chordom (s. 1.9.1.) ließen sich ebenfalls den dysontogenetischen Geschwülsten zuordnen.

1.6.1 Teratome

Die aus pluripotenten Zellen hervorgegangenen Teratome enthalten eine bunte Mischung von Abkömmlingen der drei Keimblätter Ekto-, Meso- und Entoderm. Sie umfassen reife Teratome mit ausdifferenzierten Gewebsstrukturen und unreife (immature, embryonale) Teratome mit inkomplett entwickelten, proliferierenden Gewebsformationen und deutlicher mitotischer Aktivität. Die besonders im Kindes- und Jugendalter anzutreffenden Neubildungen besitzen folgende Prädilektionsstellen: Epiphysen- und Suprasellarregion, 3. Ventrikel, Basalganglien, Thalami, Mittelhirn, rostrale Kleinhirnabschnitte.

Von der WHO wird das Teratom neben weiteren seltenen Geschwülsten, z.B. dem Germinom (histologisch nicht unterscheidbar vom testikulären Seminom!), bei den Keimzelltumoren des ZNS eingereiht.

1.6.2 Kraniopharyngeom

Die gutartige Neubildung (Grad I; Synonym: Erdheim-Tumor) mit allerdings lebensbedrohlichem Sitz leitet sich von embryonalen Resten der Hypophysenanlage (Ductus craniopharyngeus) ab. Dementsprechend ist sie intra- und suprasellär bzw. im 3. Ventrikel lokalisiert. Zwei Drittel der Kraniopharyngeome manifestieren sich bis zum 30. Lebensjahr. Histologische Merkmale: Ameloblastomartige Komplexe aus plattenepithelhaltigen Nestern/Trabekeln/Strängen, Hornperlen, Zysten mit ölartiger Flüssigkeit, Cholesterolkristalle, reichlich fibröse Bezirke, Verkalkungen. Dieser ameloblastomartige Typ gleicht dem vom Schmelzepithel abstammenden Ameloblastom (Adamantinom) des Kiefers. Bei Erwachsenen kommt eine seltenere papilläre unverkalkte Variante des Kraniopharyngeoms vor.

1.6.3 Epidermoid und Dermoid

Die hier eingereihten tumorartigen Zysten entstehen aus versprengtem Ektoderm und enthalten - wie in anderen Körperregionen - entweder eine Plattenepithelauskleidung (Epidermoid= Cholesteatom, Perlgeschwulst) oder zusätzlich Hautanhangsgebilde in der Wand, wie Haarfollikel, Talg- und Schweißdrüsen (Dermoid). Größenzunahme der Zysten durch abgeschilfertes Plattenepithel, Talgbeimengung usw. (schmieriger Zysteninhalt). Intrakranielle Vorzugslokalisationen: Mittellinie (besonders Hirnbasis), Kleinhirnbrückenwinkel, intraventrikulär. Biologische Bedeutung durch Raumforderung (Hirndruck, Hydrozephalus), Zystenruptur und nachfolgende aseptische Meningitis. Maligne Entartung ist eine Rarität.

1.7 Maligne Lymphome des ZNS

Es handelt sich fast ausschließlich um maligne Non-Hodgkin-Lympnome (NHL) mit gleicher Struktur wie die systemisch vorkommenden nodulären (Lymphknotenbefall!) oder extranodulären NHL, während eine Lymphogranulomatose (Morbus Hodgkin) des ZNS praktisch nicht beobachtet wird. Eine sekundäre Infiltration des ZNS bei NHL tritt weitaus häufiger als ein primäres malignes NHL des Gehirns auf, letzteres entwickelt sich bevorzugt nach Immunsuppression im Gefolge von Organtransplantationen und bei AIDS. Morphologisch breiten sich primäre NHL meist multifokal, z.T. bilateral symmetrisch, tief im Hirnparenchym bzw. subependymal mit perivaskulär konzentrierten Tumorherden aus. B-Zell-Lymphome (überwiegend großzellig, hochmaligne) herrschen gegenüber T-Zell-Tumoren vor. Die spezielle Klassifikation der NHL richtet sich nach anerkannten Kriterien der aktualisierten Kiel-Klassifikation bzw. der weiterentwickelten REAL-Klassifikation. - Anders als primäre NHL-Gehirntumoren bevorzugen ins ZNS metastasierende NHL eher eine meningeale Lokalisation.

1.8 Hirnmetastasen

Es handelt sich um Absiedlungen extrakranieller Tumoren im Gehirn inkl. der Hirnhäute. Hohe Metastasierungsneigung ins Gehirn weisen Lungen/Bronchial-, Mamma- und Nierenkarzinome, maligne Melanome und Chorionkarzinome auf. Wegen der großen Häufigkeit des Bronchialkarzinoms in Deutschland/Mitteleuropa entfallen etwa die Hälfte aller Hirnmetastasen auf diesen Primärtumor (Altersgipfel im Erwachsenenalter, bevorzugt 6. Dezennium). Hirnmetastasen sind häufig multiple knotige rundliche, oft relativ scharf abgegrenzte Herde verschiedener Größe (evtl. bis faustgroß) ohne eindeutige Vorzugslokalisation. Hirnmetastasen neigen zu Nekrosen, Blutungen, kollateralem Hirnödem (Hirndruck). Eine diffuse Ausbreitung in Hirn und Hirnhäuten (Karzinose) ist vergleichsweise selten.

Das histologische Bild der Hirnmetastasen ähnelt zwar in der Regel dem Primärtumor; wegen der Vielzahl der in Frage kommenden Ausgangslokalisationen ist ein Rückschluß aus der Histostruktur auf den Primärsitz aber schwierig oder unmöglich. Sofern mit der Feinstruktur vereinbar, sollte der Primärtumor aus statistischen Gründen zuerst im Bronchialsystem gesucht werden.

1.9 Lokal-invasive Tumoren

Sie wachsen aus der Umgebung in die Schädelhöhle ein und können primäre Hirntumoren imitieren.

1.9.1 Chordom

Die von Resten des embryonalen Achsenskeletts (Chorda dorsalis) abstammende Neubildung ist ein dysontogenetischer Tumor (s. 1.6.) mit einer gallertigen (myxoiden/ mukoiden) Matrix und typischen vakuolären (blasigen = physaliphoren) Zellen. Vorzugssitz ist der Clivus. Dignität zweifelhaft!

1.9.2 Paragangliome (Chemodektome)

Hier kommen vom Mittelohr oder Glomus jugulare ausgehende neuroendokrine Tumoren mit intrakranieller Ausbreitung in Frage. Ähnlich wie normale Paraganglien setzen sich die Tumoren aus Nestern heller Hauptzellen und umgebenden flachen Sustentakularzellen zusammen.

1.9.3 Karzinome

In die Schädelhöhle können Karzinome der Haut, Nasenhöhle und Nasennebenhöhlen, des Ohres und der Speicheldrüsen (hier vor allem adenoid-zystische Karzinome) sowie Karzinommetastasen einwachsen. Feingeweblich findet sich die entsprechende Histostruktur.

2. Diagnostik

2.1 Klinisch neurologische Diagnostik

Nach Lage der Tumoren wird in supra- und infratentorielle unterschieden. Die supratentoriellen Tumoren manifestieren sich häufig durch Reiz- und Ausfallsymptome der entsprechenden Hirnregion.

Die wesentlichen neurologischen Symptome des Frontallappentumors sind Riech- und Sehstörungen, frontale Ataxie und horizontale Blickparese. Neuropsychologisch sind aphasisch-apraktische Störungen zu erwähnen. Typische psychopathologische Auffälligkeiten sind Antriebsstörung (Konvexität), Verfall der Gesittung (Orbitalhirnbeteiligung), Konzentrations- und Aufmerksamkeits- sowie amnestische Störungen. Emotionalität, verbale und konstruktive Intelligenz sind ebenfalls betroffen.

Für Prozesse der Zentralregion sind motorische (Gyrus präzentralis) oder sensible (Gyrus postzentralis) Halbseitensymptome typisch. Tumoren im Bereich der Mantelkante führen zu Paraparese, Harn- und Stuhlinkontinenz.

Auf den Parietallappen können eine Vielzahl neuropsychologischer Symptome wie Störung der räumlichen Wahrnehmung und Orientierung, ideokinetische und konstruktive Apraxie (dominante Hemisphäre), Vernachlässigung der kontralateralen Körperseite bzw. des entsprechenden Raumes als motorischer und visuell-räumlicher Neglekt, Nichterkennung von Funktionsausfällen (Anosognosie) und konstruktive Apraxie bei Befall der nichtdominanten Hemisphäre hinweisen. Bekannt ist das Gyrus angularis- oder Gerstmann-Syndrom mit Akalkulie, Agraphie, Fingeragnosie und Rechts-Links-Erkennungsstörungen.

Tumoren des Temporallappens können mit Gesichtsfeldausfällen, Halluzinationen, sensorischer oder amnestischer Aphasie einhergehen. Affektive und depressive Störungen sind möglich. Auf den Okzipitallappen weisen Störungen des Gesichtsfeldes wie homonyme Hemi- und Quadrantenanopsien, optische Halluzinationen, Störungen der Optomotorik und verschiedene visuelle Agno- sien (z.B. Objekt-, Prosop-, Farb- und optische Agnosie) sowie Störungen des Lesevermögens hin.

Bei Tumoren der Chiasma- und Sellaregion sind neben binasaler oder bitemporaler Hemianopsie, Optikusatrophie und Amaurose bei suprasellärer Ausbreitung und Augenmuskelparesen bei parasellärem Wachstum endokrine und vegetative Symptome möglich. Tritt eine supraselläre Raumforderung auf, kann es zum Verschluß der Foramina Monroi (Hydrozephalus int.) kommen.

Vorwiegend sensible und extrapyramidale Symptome findet man bei Thalamusläsionen mit Hemianästhesie, Hyperpathie, Spontanschmerz, Choreoathetose, Hemiataxie und -parese. Ein typisches klinisches Bild ist die Thalamushand.

Während supratentorielle Prozesse meist mit neurologischen, psychopathologischen und neuropsychologischen Symptomen einhergehen, sind infratentorielle fast immer durch eine rein neurologische und rasch progrediente Hirndrucksymptomatik geprägt. Typische Kleinhirnsymptome sind Rumpf- (Kleinhirnwurm) und Extremitätenataxie (Kleinhirnhemisphäre), Intentionstremor, Dysarthrie und Dysmetrie, Muskelhypotonie sowie Störungen der Tiefensensibilität.

Das Charakteristische der Hirnstammläsion ist die alternierende Parese mit ipsilateralen Hirnnervenlähmungen und kontralateralen Symptomen der langen Bahnen, wobei durch den exakten Nachweis der betroffenen Hirnnerven in aller Regel eine genaue topische Zuordnung zu Mesenzephalon, Pons und Medulla oblongata möglich ist.

In 15 % sind epileptische Anfälle Erstsymptome des Tumorleidens. Da es sich um symptomatische Epilepsien handelt, kann die genaue Exploration der Aura Hinweise auf die Lokalisation des Tumors erbringen. Frontal, zentro-parietal und temporal gelegene Geschwülste gehen am häufigsten mit epileptischen Anfällen einher, eine kortikale Lage führt eher als eine subkortikale zum Anfall.

Psychopathologische Veränderungen sind sowohl durch Sitz der Raumforderung (s.o.) als auch die Dynamik des Hirndruckes geprägt. Findet man am Beginn der Hirndrucksteigerung oft Durchgangssyndrome mit Minussymptomatik (Antriebsminderung, depressive Verstimmungen, Merkfähigkeits- und Konzentrationsstörungen), können mit Zunahme des intrakraniellen Druckes paranoid-halluzinatorische oder delirante Psychosen entstehen. Bezüglich der Bewußtseinslage werden mit der Progredienz des Hirndruckes alle Stufen von "wach" bis "Koma" durchlaufen.

Neben den Folgen der lokalen Raumforderung prägt der erhöhte Hirndruck das klinische Bild des Hirntumors.

Über die Blockierung der Liquorwege durch den Tumor selbst oder die Herniation von Hirnteilen entsteht der Okklusionshydrozephalus. Klinische Symptome der intrakraniellen Drucksteigerung sind Bewußtseinstrübung, Kopfschmerz, Übelkeit und Erbrechen, Puls- und Atembeschleunigung. Häufig findet sich eine Stauungspapille. Die obere mesenzephale oder untere pontine Einklemmung von Hirnanteilen in Tentoriumschlitz bzw. Foramen okzipitale magnum bedeuten akute Lebensgefahr.

2.1.1 Neuroelektrophysiologische Untersuchungen

Die Diagnostik intrakranieller Tumoren ist heute eine Domäne der bildgebenden Verfahren CT und MRT. Sie sind risikoarm und zeichnen sich durch eine hohe Treffsicherheit aus. Aussagen zu Sitz und Größe der Raumforderung, Konsistenz der Tumoranteile und Ausmaß des Hirnödems sind möglich.

Das EEG stellt unter den neurophysiologischen Methoden die wichtigste Untersuchung dar. Es kann lokalisatorische Aussagen treffen und Hinweise zur Kompensationsfähigkeit des Gehirns geben. Das EEG eignet sich gut für Verlaufskontrollen. Besondere Bedeutung hat es bei der Frage nach einer epileptischen Anfallsbereitschaft und nach einer Tumorepilepsie erlangt.

Evozierte Potentiale dienen der Objektivierung des Befalls bestimmter Hirnanteile, können jedoch hinsichtlich der topischen Aussage die neuroradiologischen Verfahren nicht erreichen. Bedeutsam ist die Möglichkeit, subklinische Läsionen aufzudecken. Mitunter finden evozierte Potentiale im perioperativen Monitoring Anwendung.

Die transkranielle Magnetstimulation spielt in der Diagnostik der Hirntumoren eine untergeordnete Rolle. Es ist jedoch möglich, daß klinisch noch nicht faßbare Affektionen der Pyramidenbahn nachgewiesen werden.

Die transkranielle Dopplersonographie wird in jüngster Zeit zur Bestimmung des intrakraniellen Druckes eingesetzt.

2.1.2 Liquordiagnostik

In Einzelfällen und wenn kein erhöhter Hirndruck die Punktion verbietet, dient die Untersuchung des Nervenwassers (Liquor cerebrospinalis) zur genaueren Klärung des Tumorleidens. An erster Stelle wird über die zytologische Untersuchung des Liquors festgestellt, um welche Art des Tumors es sich handelt und ob mit einer Absiedlung von Tumorzellen in den Bereich der weichen Hirnhäute gerechnet werden muß. Speziell bei Metastasen ins Gehirn und Rückenmark und bei Leukämien und malignen Lymphomen wird die Untersuchung des Liquors wichtig, weil die Therapie im Falle des Tumorzellnachweises entsprechend ausgerichtet werden muß. Kontrolluntersuchungen sind in der Regel notwendig. Andere Liquoruntersuchungen, wie Eiweiß, Zucker oder Laktat haben untergeordnete Bedeutung. Die Wertigkeit der sog. Tumormarker ist noch unsicher, ihre Bestimmung hat bisher nicht die Bedeutung der Liquorzytologie erreicht.

2.1.3 Internistisch-endokrinologische Diagnostik

Grundlage ist die exakte anamnestische und klinische Exploration, in der Regel mit entsprechenden Hinweisen zu den folgenden Fragestellungen. Die Zusatzuntersuchungen sind gezielt einzusetzen. Als Zielstellung gelten vor allem die Klärung der allgemein-internistischen Situation (Frage der Operabilität, Verbesserung der Voraussetzungen für eine invasive Therapie durch eine internistische Diagnostik und ggf. Vorbehandlungkardiopulmonaler Erkrankungen, einer Thrombophilie, einer hämorrhagischen Diathese u.ä.) sowie die Erfassung und therapeutische Beeinflussung hypothalamischer und/oder hypophysärer Funktionsstörungen.

1. Klärung der allgemein-internistischen Situation

BSG, Blutbild, Natrium, Kalium, Kalzium, Kreatinin, Blutglukose, freies Thyroxin, Gerinnungsdiagnostik

(PTT, Quick); gezielt weitere Diagnostik

EKG, Thoraxröntgen, ggf. weiterführende kardiopulmonale Funktionsdiagnostik

2. Frage nach einer hypothalamischen Dysregulation

(Dysregulation des Wasser- und Elektrolythaushaltes, des Appetites, der Psyche, der Bewußtseinslage, des Wärmehaushaltes)

3. Klärung der Hypophysenfunktion

(Akromegalie, Prolaktinom, seltene andere Überfunktionssyndrome, partielle oder totale Hypophysenvorderlappen-Insuffizienz, Diabetes insipidus centralis)

HGH (Human growth hormone) basal, ggf. unter insulininduzierter Hypo- oder unter Glukoseinfusion; ggf. IGF I (Insulin-like growth factor), IGF-BP 3 (wesentliches Bindungsprotein für IGF I)

Prolaktin basal, ggf. nach TRH (Thyrotropin releasing hormone)

TSH thyroid stimulating hormone) basal und nach TRH

LH (luteinizing hormone) basal, ggf. nach GnRH (Gonadotrophin releasing hormone)

FSH (follicle stimulating hormone) basal, ggf. nach GnRH

ACTH (adrenocorticotrophic hormone) basal, ggf. Funktionsdiagnostik mit CRH (cortico-trophin releasing hormone) oder Metopiron unter gleichzeitiger Bestimmung von Cortisol bzw. 11-Desoxycortisol; evtl. weitere Steroiddiagnostik bei Verdacht auf Cushing-Syndrom

Flüssigkeitsbilanz, spezifisches Gewicht des Urins, ggf. kombinierter Durst-Adiuretin-Test.

2.1.4 Audiologische und vestibuläre Diagnostik

Ziel der audiologischen und vestibulären Diagnostik ist die Differenzierung einer peripheren (Störung der Innenohrfunktion und der Störung des peripheren Gleichgewichtsorgans) von zentralen Hör- oder Gleichgewichtsstörungen, hervorgerufen z.B. durch die Tumoren des inneren Gehörganges und des Kleinhirnbrückenwinkels.

2.1.4.1 Audiologische Diagnostik

Differenzierung von Mittel- und Innenohrschwerhörigkeit

Zur Differenzierung einer Mittelohrschwerhörigkeit von einer Innenohrschwerhörigkeit wird die Tonaudiometrie zur Bestimmung der Hörschwelle durchgeführt. Dabei wird sowohl die Luft- als auch die Knochenleitung in dB-Stufen gemessen. Aus der Differenz zwischen der Hörschwelle für Luft- und Knochenleitung läßt sich eine Mittelohrschwerhörigkeit ermitteln. Die Knochenleitungshörschwelle ist bis zu einem gewissen Grade Ausdruck der Funktion des Innenohres. Zur Unterscheidung einer reinen Innenohrschwerhörigkeit von einer retrocochleären Hörstörung sind weitere Testverfahren erforderlich (FOWLER-, SIS- und LÜSCHER-Test).

Sprachaudiometrie

Neben der Tonaudiometrie besitzen vor allen Dingen das Sprachgehör und das Sprachverständnis eine große Bedeutung. Eine Differenz zwischen Ton- und Sprachgehör weist in erster Linie auf das Vorliegen einer retrocochleären Hörstörung hin.

Objektive Verfahren

• Impedanzaudiometrie
  Im Rahmen der Impedanzaudiometrie wird neben der Tympanometrie die Stapedius- reflexmessung durchgeführt. Ein fehlender Stapediusreflex wird als Hinweis auf eine retrocochleäre Hörstörung genommen.
  
• Messung der akustisch evozierten Potentiale
  Die sogenannte Electric response audiometry (ERA) gibt eine Auskunft über die Physiologie der Hörbahn. Die Verfahren mit der größten diagnostischen Aussage sind die Elektrocochleographie, die Ableitung des Hirnstammpotentials (FAEP) und die Ermittlung der Hirnrindenpotentiale (SAEP).
  Für die Differenzierung zwischen cochleären und retrococheären Hörstörungen, z.B. zur Früherkennung eines Akustikusneurinoms, haben sich in der klinischen Praxis die Elektrocochleographie und die Ableitung der FAEP bewährt.
  
• Otoakustische Emissionen (OAE)
  OAE stellen eine aktive Antwort des Innenohrs auf einen Schallreiz dar. Ein Fehlen dieser OAE finden wir bei mittel- und innenohrbedingten Hörstörungen, jedoch nicht bei retrocochleären Schwerhörigkeiten (z.B. Hirnstammtumor). Lediglich die Akustikusneurinome können über eine Kompression der Blutversorgung als Innenohrstörung zu einem gegensätzlichen Befund führen.

2.1.4.2 Vestibuläre Diagnostik

Prüfung der vestibulospinalen Reflexe und auf Spontan- und Provokationsnystagmus

Romberg-Versuch (geschlossener Stand, Füße parallel, Augen geschlossen, Arme vor dem Thorax)

- Verlagerung des Körperschwerpunktes zur Seite der labyrinthären Läsion

- bei zentraler Störung regellose Abweichung, Umfalltendenz

Unterberger-Versuch (wie bei Romberg-Versuch plus Treten am Ort)

- Aussage wie bei Romberg-Versuch

Blindgang

- Aussage wie bei Romberg-Versuch und Unterberg-Versuch

- Thermische Labyrinthprüfung

Das Ausmaß der thermisch ausgelösten Reizantwort gestattet mit Einschränkung eine Aussage über die Funktion des gereizten Bogenganges

- Optokinetische Prüfung

Die optokinetische Prüfung stellt eine der empfindlichsten Untersuchungsmethoden zur Sicherung einer zentralen okulomotorischen Funktionsstörung dar. Pathologische Veränderungen im Hirnstamm führen zu Veränderungen des optokinetischen Nystagmus (einseitiges Richtungsüberwiegen, Dissoziation der Bewegung des linken und rechten Auges, völliger Zerfall des Bewegungsablaufes uni- und bidirektionell.

2.2 Radiologische Diagnostik

Bei der radiologischen Diagnostik intrakranieller Raumforderungen stehen im Vordergrund:

1. Tumornachweis

2. Tumorausdehnung bzw. Lokalisation und

3. Artdiagnose.

Computertomographie (CT) und Kernspintomographie (MRT)

Im Leistungsvergleich zwischen Computertomographie und Kernspintomographie läßt sich bei Hirntumoren eine relativ klare Aussage treffen. Der Grund dafür ist darin zu suchen, daß innerhalb dieser Erkrankungsgruppe inzwischen die umfangreichsten und längsten Erfahrungen vorliegen.

Die Treffsicherheit beim Nachweis einer intrakraniellen Raumforderung gelingt heute mittels CT und MRT in nahezu 100 %. Dabei ist die Sensitivität der MRT deutlich höher als die der CT. Die höhere Sensitivität der Kernspintomographie betrifft insbesondere multilokuläre Hirntumoren, Hirnstammtumoren, Akustikusneurinome, Mikroadenome der Hypophyse und andere Schädelbasistumoren.

Der bloße Nachweis eines Tumors ist jedoch nicht das einzige Ziel der bildgebenden Diagnostik. Die CT- und MRT-Diagnostik hat dagegen vielmehr die Aufgabe, die Details im Zusammenhang mit einem Hirntumor bildmäßig zu belegen und abzuklären. Dabei besteht das Hauptziel darin, zu einer möglichst weitgehenden artspezifischen Aussage zu gelangen. In der Tabelle 1 sind die Kriterien aufgelistet, die bei der Analyse eines Hirntumors von Bedeutung sind.

CT und MRT ergeben in unterschiedlicher Wichtung sichere Informationen über die Lokalisation eines Tumors, seine Einwirkung auf die Umgebung, das Ausmaß der durch den Tumor und sein Begleitödem bedingten Raumforderung, die Störung der Blut-Hirn-Schranke, das Kollateralödem; ferner auch über Einblutung, Verkalkung, eine Usurierung oder Destruktion benachbarter Knochenabschnitte und über eine Mitbeteiligung der Meningen und der Dura.

Tabelle 1: Sicherer Aussagebereich von CT und MRT

Nachweis eines intrakraniellen Tumors	MRT>CT
Exakte Lokalisation	MRT>CT
Einwirkung auf die Umgebung	MRT>CT
Ausmaß der Raumforderung	MRT>CT
Störung der Blut-Tumor-Schranke	MRT>CT
Kollateralödem	MRT>CT
Tumornekrosen und -zysten	MRT>CT
Einblutungen frisch	CT>MRT
Einblutungen älter als eine Woche	MRT>CT
Verkalkungen	CT>MRT
Knochendestruktionen	CT>MRT
Beteiligung der Meningen und Dura	MRT>CT

Dagegen bestehen Defizite insbesondere im Hinblick auf die Bestimmung der Tumorart und des Tumorgradings, daneben aber auch auf die Festlegung der Tumorgrenzen sowohl prä- als auch postoperativ oder nach einer Strahlentherapie.

Tabelle 2: Eingeschränkter Aussagebereich von CT und MRT

Bestimmung der Tumorspezifität	CT =MRT
Bestimmung des Tumorgradings	CT>MRT
Festlegung der Tumorgrenzen	CT>MRT
Abgrenzung vasogenes Ödem gegen Tumor	CT>MRT
Tumorrest/Tumorrezidiv	CT>MRT
Bestrahlungseffekt und -folgen	CT>MRT
Einwirkung auf Arterien und Venen	CT>MRT

Gliome

Die hohe Sensitivität der MRT zum Nachweis von Änderungen der Protonendichte und der Relaxationszeiten erwies sich als besonders vorteilhaft zum Nachweis von kleinen Tumoren. Temporobasale und infratentoriell gelegene Gliome werden aufgrund der multiplanaren Schnittführung sowie des Fehlens störender Aufhärtungsartefakte besser erfaßt. Ohne den Nachweis von Raumforderungszeichen ist die Diagnose eines Tumors im Einzelfall nicht sicher zu stellen. Der typische Glioblastombefund mit Nachweis einer inhomogen strukturierten Raumforderung und girlandenförmiger Kontrastmittelanreicherung der soliden Tumorabschnitte mit ausgeprägtem perifokalem Ödem ist mit CT und MRT mit großer Wahrscheinlichkeit zu erheben. Metastasen können ein ähnliches Bild verursachen, sind jedoch häufiger im Bereich der Mark-Rinden-Grenze lokalisiert. Bei Astrozytomen läßt sich vor allem die Ausdehnung im MRT exakter als im CT bestimmen. Problematisch kann allerdings die Beurteilung diffus infiltrierend wachsender Tumoren sein.

Metastasen

Metastasen sind im Einzelfall nicht von anderen malignen Hirntumoren mit ausgedehntem Hirnödem abzugrenzen. Der Nachweis multifokaler Tumoren macht allerdings ein metastatisches Geschehen wahrscheinlich. Der Nachweis von Hirnmetastasen (besonders Mikrometastasen) gelingt im MRT nach Kontrastmittelgabe sensitiver als in der CT. Eine Kontrastmittel-Applikation ist zum Nachweis von Metastasen unbedingt erforderlich.

Meningeome

Meningeome unterscheiden sich kernspintomographisch nativ in ihrer Signalintensität kaum von der grauen Hirnsubstanz und sind häufig nur durch sekundäre Veränderungen erkennbar. Die intravenöse Kontrastmittelgabe führt in der Regel zu einer homogenen und intensiven Anreicherung des Tumors im T1-Bild und ist deshalb gerade zum Nachweis kleinster Tumoren obligat. Vorteile in der kernspintomographischen Ausbreitungsdiagnostik ergeben sich besonders bei "en-plaque"-wachsenden Meningeomen.

Hypophysenadenome

Im MRT können Hypophysenadenome und ihre Beziehung zum Chiasma opticum, zum Sinus cavernosus und zur Arteria carotis übersichtlich ohne Artefakte durch die Schädelbasis dargestellt werden. Üblicherweise wird beim Mikroadenom ein geringeres Enhancement gegenüber der normalen Hypophyse beobachtet, während große Hypophysenadenome deutlich Kontrastmittel speichern.

Akustikusneurinome

Bei Verdacht auf ein Akustikusneurinom ist die Kernspintomographie heute ebenso wie beim Verdacht auf ein Mikroadenom der Hypophyse als Methode der Wahl anzusehen. Dies insbesondere beim Nachweis kleiner, rein intrameatal wachsender Akustikusneurinome. Bei der Differentialdiagnose zu den Meningeomen kann eine Analyse der Kontrastmittelanfärbung weiterführen. Neurinome zeigen gegenüber den Meningeomen eine langsamere Kontrastanfärbung.

Zusammenfassend kann festgestellt werden, daß die Kernspintomographie das sensitivste Verfahren zum Nachweis einer intrakraniellen Raumforderung darstellt. Sie erlaubt auch den Ausschluß eines Hirntumors mit größtmöglicher Sicherheit und sollte deshalb bei dieser Fragestellung als primäres Untersuchungsverfahren zum Einsatz kommen.

Magnetresonanztomographie und Computertomographie haben Defizite in Bezug auf die Bestimmung der Tumorspezifität und des Tumorgradings.

Durch die Computertomographie sind komplimentäre Informationen zu erhalten, die zur Verbesserung der Spezifität einer Diagnose beitragen können.

Die CT sollte deshalb in der Hirntumordiagnostik als Zweitverfahren eingesetzt werden. Ökonomisch überlegen ist die Computertomographie der Magnetresonanztomographie in der Zielpunktbestimmung vor Bestrahlungsplanung und vor stereotaktischen Eingriffen.

Angiographie

Die zerebrale Angiographie ist primär kein Verfahren zur Detektion von Hirntumoren. Sie dient der weiteren Abklärung und der Beantwortung spezieller Fragestellungen.

Die Diagnostik erfolgt in Seldinger-Technik mit selektiver Darstellung der den Tumor versorgenden Arterien in mindestens zwei senkrecht zueinander stehenden Ebenen.

Gefordert wird ein angiographischer Arbeitsplatz mit digitaler Subtraktionsangiographie.

Durch die Angiographie können folgende Fragen beantwortet werden:

1. Verlagerung von Gefäßen durch den Tumor und Vaskularisationsgrad des Tumors
2. Ausschluß anderer Gefäßveränderungen z.B. Aneurysma
3. Gefäßverhältnisse vor stereotaktischen Operationen.

Bei Meningeomen erfolgt die präoperative Diagnostik durch superselektive Darstellung der Interna- u. Externastromgebiete. Bei Meningeomen mit starker Vaskularisation verbessert die superselektive Embolisation mit Mikropartikeln die Operabilität.

2.3  Transkranielle Sonografie

Primäres bildgebendes Diagnostikverfahren bei jedem Verdacht auf eine intrakranielle Raumforderung im Säuglingsalter bzw. jenseits dieser Altersgruppe im Falle noch offener Fontanelle. Geeignete Methode zur Überwachung von Säuglingen und Kleinkindern mit angeborenem Hirntumorrisiko, z.B. bei Tuberöser Sklerose.

In der Regel gute Differenzierbarkeit von zystischen und soliden Raumforderungen. Farbdopplersonografie als Methode der Wahl zur Abgrenzung von Gefäßmalformationen. Indikation zur transkraniellen Dopplersonografie auch im Jugend- und Erwachsenenalter zur Beurteilung einer tumorbedingten Alteration der großen cerebralen Gefäßstämme.

2.4  Diagnostische Gewebsentnahme (Biopsie)

Die als stereotaktische (gezielte) Serienbiopsien quer durch den Tumor in 2 - 5 mm Abständen entnommenen Bioptate dienen der histologischen Abklärung neuroradiologischer Befunde (unklare oder multilokuläre Prozesse, bei denen eine primär offene Operation nicht sinnvoll erscheint). Dabei ist durch den erfahrenen Neuropathologen vor Ort bereits anhand von zytologischen Ausstrichpräparaten eine richtungsweisende Diagnosesicherung möglich, die selbstverständlich mittels histologischer Präparate dann noch präzisiert wird, so daß schließlich eine Treffsicherheit der Diagnose von 98 % möglich wird. Damit kann der Hirntumor minimal-invasiv exakt definiert und die weitere Therapiestrategie festgelegt werden.

3. Postoperative histologische Aufarbeitung und Klassifikation

Für die exakte postoperative Hirntumorklassifikation ist ggf. das gesamte verfügbare histopathologische Methodenspektrum einzusetzen. Die meisten Hirnoperationen werden heute jedoch von der intraoperativen Schnellschnittdiagnose begleitet. Das operative Vorgehen wird dadurch entscheidend beeinflußt. Teilweise wird die Diagnose auch durch computergestützte Serienbiopsien gesichert. Der Schnellschnittbefund stimmt bei erfahrenen Pathologen weitgehend mit der am paraffineingebetteten Operationsmaterial gestellten Diagnose überein. Der Schnellschnitt hat aber aus folgenden Gründen eine eingeschränkte Aussagekraft:

• Die nötige überstürzte Gewebefixierung in heißem Formalin und sofort anschließende Gefrierschnittanfertigung führen u.U. durch Artefakte zu diagnostischen Irrtümern (Gefahr der Verwechslung von Primärtumoren und Hirnmetastasen, Unmöglichkeit der Festlegung der Tumorentität).
  
• Die zwangsläufig begrenzte Gewebeentnahme beim Schnellschnitt erlaubt nicht immer die definitive Festlegung des Tumorgrading. Faustregel: Je größer das Tumorareal, desto sicherer ist die Grading-Diagnose. Bei nicht aus dem Tumorzentrum stammenden Partikeln kann der Malignitätsgrad zu niedrig erscheinen.
  
• Manche Strukturmuster treten typischerweise erst am eingebetteten Gewebe zutage (z.B. das "Honigwabenmuster" des Oligodendroglioms).
  
• Endgültige Tumordiagnosen erfordern heute oft zeitaufwendige Untersuchungstechniken, insbesondere die Immunhistochemie (maligne Non-Hodgkin-Lymphome, bestimmte Tumorentitäten, Abgrenzung von Metastasen gegenüber primären Hirntumoren usw.).

Wichtiger Grundsatz: Der Pathologe muß unbedingt über den klinischen Befund (Anamnese, Tumorsitz, Wachstumsgeschwindigkeit, klinische Differentialdiagnose) informiert sein, um eine korrekte Klassifikation der Hirntumoren vornehmen zu können.

4. Chirurgische Therapie

4.1 Offene, mikrochirurgische Tumorentfernung

Die intrakraniellen Tumoren sind primär chirurgisch anzugehen, da durch die Blut-Hirn-Schranke den heute bekannten anderen Therapieformen Grenzen gesetzt sind. Aus diesem Grund ist die möglichst vollständige Entfernung der Tumoren anzustreben, wobei die kostbaren Hirnareale oft genug eine Beschränkung verlangen. Die Tumor-Entfernung wird heute immer mikrochirurgisch, d.h. mit Hilfe des Op-Mikroskopes durchgeführt.

4.1.1 Neuroepitheliale (hirneigene) Tumoren

Die hirneigenen Tumoren werden von namhaften Neuropathologen auch als eine Erkrankung des Gehirns und weniger als umschriebene Tumoren eingeschätzt, weil eine radikale Entfernung nicht möglich ist. Sie wachsen immer wieder nach. Das heißt, daß es im biologischen Verhalten nur der Zeitfaktor ist, der eine Unterscheidung zwischen den einzelnen Graden (I - IV) sinnvoll erscheinen läßt. Trotzdem sollten die hirneigenen Geschwülste so radikal wie möglich operiert werden, ohne dadurch allerdings neurologische Schädigungen zu hinterlassen. Ergeben die präoperativen Untersuchungen den dringenden Verdacht auf das Vorliegen eines malignen Tumors (z.B. Glioblastoma multiforme) im Bereich der Bewegungs- und Sprachregion oder im Hirnstammbereich, sollte - nach Sicherung der Diagnose durch Biopsie - keine offene Operation durchgeführt werden, da sonst eine verstümmelnde Operation zu einem längerem und intensiven Leiden des Patienten führen würde.

4.1.2 Meningeale Tumoren

Die von den Meningen ausgehenden Tumoren (zumeist Meningeome, selten auch Meningosarkome) können im allgemeinen gut und vollständig operativ entfernt werden. Ausgenommen sind die Tumoren der Schädelbasis, die oft intrakanalikulär, also im Knochen wachsen und wichtige Strukturen wie Augenmuskelnerven, hirnversorgende Arterien oder hirndrainierende Sinus umwuchern oder in sie eindringen und dort unaufhaltsam weiter und neuerlich wachsen. Hier kann eventuell durch den Einsatz eines C0₂- Lasers eine verbesserte Radikalität erreicht werden. Oder es muß in Zusammenarbeit mit Ärzten der Fächer für Augenheilkunde, HNO-Heilkunde und Kieferchirurgie eine ausgedehnte Schädelbasis-Resektion und -Plastik vorgenommen werden.

4.1.3 Neurinome

Die intrakraniellen Neurinome gehen hauptsächlich vom N. statoacusticus aus, selten auch einmal vom N. facialis oder N. trigeminus. Auch diese Tumoren können im allgemeinen komplett entfernt werden, wobei das Ultraschall-Zertrümmerungsgerät (CUSA) von großem Nutzen ist. Die nach intrakraniell reichenden Tumoren sollten vom Neurochirurgen entfernt werden, die rein intrakanalikulären Akustikusneurinome vom HNO-Arzt.

4.1.4 Hypophysentumoren

Bei den Hypophysentumoren ist zunächst abzuklären, ob es sich um ein Prolactinom handelt, das dann zunächst der medikamentösen Therapie mit Prawidel zuzuführen ist. Alle anderen Hypophysentumoren sind zu operieren. Meistens ist der transnasal-transsphenoidale Weg ausreichend: bei allen intrasellären, in die Keilbeinhöhle vordringenden und die suprasellär wachsenden Tumoren ist dieser relativ ungefährliche Weg zu wählen. Transkraniell (subfrontal oder pteryonal) sollten nur die nach lateral in den Sinus cavernosus oder die mittlere Schädelgrube vorgedrungenen Tumoren entfernt werden. Die enge Zusammenarbeit mit den Endokrinologen ist die Voraussetzung für eine gute Behandlung der Hypophysentumoren.

4.1.5 Blutgefäßtumoren und tumorartige Gefäßprozesse

Blutgefäßtumoren (Angioblastome) sind einer Operation zuzuführen. Bei den tumorartigen Gefäßprozessen (arteriovenöse Malformationen - AVM, Kavernome) ist vor allem bei den AVM zunehmend eine gemeinsame Behandlungsstrategie mit den interventionell tätigen Radiologen anzustreben, die präoperativ transluminal die Hauptzubringer (feeder- oder spider- Arterien) verschließen. Die Operation erfolgt dann unter Durchtrennung der diversen kleinen versorgenden Gefäße aus dem Hirnparenchym und Entfernung des Gefäßkonvoluts; bei kleinen Angiomen ist die Protonenbestrahlung oder Radiosurgery erfolgreich. Die Kavernome sind allerdings keiner radiologischen Therapie zugänglich und müssen, zumindest wenn sie geblutet haben, operativ entfernt werden. Venöse Angiome sollten wegen der Gefahr erheblicher Abflußstörungen und sekundärer Einblutung nicht operativ entfernt werden.

4.1.6 Dysontogenetische Tumoren

Die dysontogenetischen Tumoren sind ausschließlich einer operativen Therapie zugänglich und sollten - wenn sie klinische Ausfälle verursachen - operativ entfernt werden.

4.1.7 Lokal-invasive Tumoren

Lokal invasiv wachsende Tumoren, insbesondere die die Schädelbasis involvierenden Prozesse sollten mit Chirurgen anderer Disziplinen (Augenheilkunde, HNO-Heilkunde, Kieferchirurgie) gemeinsam angegangen werden. Hier sind der operativen Radikalität durch die die Schädelbasis durchlaufenden Gebilde allerdings Grenzen gesetzt (siehe 4.2.).

4.1.8 Hirnmetastasen

Solitärmetastasen bei bekanntem oder unbekanntem Primum und gutem AZ des Patienten, der sonst keine weiteren Herde aufweist, sollten ebenfalls operativ entfernt werden - es sei denn, sie befinden sich in einer auch heute noch nicht oder schwer zugänglichen Region. Bei Mehrfachbefall, vor allem in beiden Hemisphären oder sowohl Klein- als auch Großhirn ist ein operatives Vorgehen nicht sinnvoll (MRT präoperativ!). In Ausnahmefällen können rezidivierende Tumoren operiert werden (z. B. Melanome oder Bronchialkarzinome), wenn sie erneut solitär sind und das (echte) Rezidiv nicht früher als 6 - 12 Monate nach dem Ersteingriff erkennbar wird. Insgesamt ist die operative Therapie der Hirnmetastasen immer wieder neu zu bedenken und individuell zu entscheiden.

4.2 Stereotaktisch geführte Tumorentfernung

Durch die moderne bildgebende Diagnostik (CT und MRT) hat die Stereotaxie in der Neurochirurgie einen Aufschwung erfahren. Jede Struktur im Schädelinneren kann nach entsprechender CT- oder MRT-Markierung mit der stereotaktischen Technik millimetergenau operativ erreicht werden, entweder mit einem herkömmlichen Rahmenstereotaxiesystem oder mit den in der Entwicklung und klinischen Erprobung stehenden Neuronavigationssystemen.

Stereotaktisch-therapeutische Eingriffe

Unter minimal-invasiven Gesichtspunkten sind stereotaktische Operationen zur Behandlung der Hirntumoren von besonderer und zunehmender Bedeutung. Im Anschluß an stereotaktische Biopsien können beispielsweise Tumorzysten punktiert und drainiert werden, bei einigen Gliomen ist die Implantation von Kathetern für die anschließende lokale Strahlentherapie möglich. Als besonders vorteilhaft hat sich die Stereotaxie auch primär oder sekundär (nach erfolgter Biopsie) zur gezielten mikrochirurgischen Tumorexstirpation erwiesen.

Lokale (interstitielle) Strahlentherapie

Es handelt sich um spezielle, sogenannte radiochirurgische Verfahren mit dem Kennzeichen der stereotaktischen Applikation für einen steilen ("messerscharfen") Dosisabfall am Tumorrand. Entsprechend der computerisierten Bestrahlungsplanung werden Katheter exakt, das bedeutet stereotaktisch, in die ermittelten Zielpunkte implantiert und die Strahlenquellen "nachgeladen" (Afterloading). Diese Methode ist nur bei kleinvolumigen (max. 3 - 4 cm Durchmesser), möglichst scharf abgegrenzten Tumoren sinnvoll und eignet sich vor allem für die sogenannte Brachytherapie mit ¹²⁵Jod-Seeds bei niedriggradigen Gliomen (Ergebnisse bei den genannten Voraussetzungen mit der operativen Tumorentfernung durchaus vergleichbar und risikoärmer bei Lokalisation in funktionell entscheidenden Bereichen). Weniger erfolgreich scheint nach unseren Erfahrungen die lokale, fraktionierte Afterloading-Kontakttherapie mit automatisch einführbarer ¹⁹²Iridium-Quelle bei kleinvolumigen, malignen Gliomen (Grad III) zu sein.

Gamma-Knife

Eine ähnlich gezielte, stereotaktisch applizierte Bestrahlung mit "messerscharfem" Strahlendosisabfall am Tumorrand ist mit dem sogenannten Gamma-Knife nach Leksell bei intrakraniellen Tumoren bis zu 3 cm Durchmesser möglich.

Stereotaktisch-geführte, mikrochirurgische Tumorentfernungen

Die Möglichkeit, Tumoren entlang einer stereotaktischen Führung mikrochirurgisch zu entfernen, hat eine, für die Patienten sehr vorteilhafte Minimierung der Hirntumorentfernung erbracht. Es wird nach einer sparsamen Rasur lediglich ein gerader oder leicht gebogener Hautschnitt über dem gewählten Eintrittspunkt angelegt, die osteoplastische Trepanation muß selten größer als 3 - 4 cm im Durchmesser sein. Nach Eröffnung der Dura leitet die stereotaktische Führung mittels Sonde oder Katheter den Operateur direkt und millimetergenau zum markierten Zielpunkt, so daß durch einen beinahe der Endoskopie vergleichbaren Kanal mikrochirurgisch operiert werden kann. Mit der in der Mikroneurochirurgie üblichen Verkleinerung der Hirntumoren von innen heraus ist im Sinne der "Schlüssellochchirurgie" Schritt für Schritt die Entfernung auch größerer, tief gelegener Tumoren durch diesen engen Kanal möglich. Besonders bei intraventrikulären Tumoren ergibt sich durch den Einsatz von flexiblen Neuroendoskopen für die visuelle Darstellung von Ventrikel und Tumor im nicht direkt einsehbaren Bereich eine wertvolle Ergänzung zur sicheren Schonung umgebender Strukturen. Folgende Indikationen für die stereotaktischgeführte, mikrochirurgische Tumorexstirpation sollen hervorgehoben werden:

1. kleine, subkortikale Prozesse,
2. tief liegende,
3. multilokuläre und
4. schlecht abgrenzbare Tumoren (besonders in funktionell wichtigen Regionen unbedingt mit umfassendem intraoperativen Neuromonitoring).

Als besondere Vorteile dieser stereotaktischen Operationsmethode sehen wir

• die exakte präoperative, computergestützte Operationsplanung und -simulation (mit der 3D- Rekonstruktionssoftware),
• die präzise intraoperative Orientierung (ohne zusätzliche anatomische Landmarken),
• eine geringere Belastung für die Patienten, verbunden mit besserer Lebensqualität (durch Minimierung des Eingriffes/Schonung umgebender Strukturen).

Nachteilig sind der zusätzliche Zeitaufwand im CT / MRT für die Markierung und das Problem einer möglichen Zielpunktabweichung nach intraoperativem Liquorverlust.

Es sollte deshalb immer abgewogen werden, ob im speziellen Fall auch durch die technisch einfachere "on line"-Methode der sonographisch-gestützten Tumorentfernung das gleiche Ziel erreichbar ist.

4.3 Akustikusneurinom-Entfernung aus HNO-ärztlicher Sicht

Für die Wahl des operativen Zugangsweges ist eine präoperative Größendifferenzierung unabdingbare Voraussetzung. Nach FISCH und WEGMÜLLER ist nachfolgende Einteilung gebräuchlich:

1. Intrameatale Tumoren mit einem max. Durchmesser von 8 mm
2. Mittelgroße Tumoren, die in den Kleinhirnbrückenwinkel reichen, mit max. Durchmesser von 2,5 cm
3. Große Tumoren mit einer intrakraniellen Ausdehnung von mehr als 2,5 cm.

Die mikrochirurgische Resektion von Akustikustumoren sollte heute die komplette Beseitigung der Neubildung unter Schonung des N. facialis und Erhaltung des Hörvermögens soweit präoperativ vorhanden, anstreben. Auch unter Berücksichtigung von verschiedenen operativen Modifikationen sind im Grundsatz drei operative Zugangswege gebräuchlich.

1. Transtemporal
2. Suboccipital
3. Translabyrinthär

Der transtemporale und translabyrinthäre Zugangsweg werden derzeit von Hals-Nasen-Ohren-Ärzten bevorzugt, der suboccipitale Zugang von den Neurochirurgen bzw. in neurooto-chirurgischer Kooperation.

Ausdehnung des Tumors und Wahl des operativen Zugangsweges

• Typ I bis Typ II nach FISCH - transtemporaler Zugangsweg (suboccipitaler Zugangsweg möglich, jedoch größerer Aufwand erforderlich).
• Bei größeren Tumoren mit Erhalt des Hörvermögens ist der suboccipitale Zugang die Methode der Wahl.
• Bei Verlust des Hörvermögens und Ausdehnung Typ I (und evtl. II) nach FISCH - translaby- rinthärer Zugangsweg

4.4 Kalotten- und Schädelbasis-Tumoren-Chirurgie aus kieferchirurgischer Sicht

Bei der operativen Behandlung intrakranieller Tumoren werden zunehmend Mund-, Kiefer- Gesichtschirurgen integriert. Dies gilt insbesondere für den Schädelbasisbereich mit Zugangsmöglichkeit über das Mittelgesicht, gegebenenfalls auch unter Einbeziehung der benachbarten Fachgebiete Hals-Nasen-Ohrenheilkunde und Ophthalmologie.

In gleicher Weise ist das Fachgebiet bei plastisch-rekonstruktiven Maßnahmen mit erforderlichen Knochen- und Weichteilresektionen sowohl bei der Primärrekonstruktion als auch im Sinne sekundärer Korrektureingriffe gefordert.

Während der primäre Knochenersatz eine eingeschränkte Indikation hat, dominieren allogene Implantate. Sie können nach einem zeitlichen Intervall bei fehlenden Tumorsymptomen durch autologen Knochen ersetzt werden. Für das verwendete Osteosynthesematerial - nahezu ausschließlich aus Titan - besteht zwar keine generelle Pflicht zur Entfernung, doch sollte risikoarm erreichbares Material bei jüngeren Patienten eliminiert werden. Über Knocheninduktion läßt sich bisher keine verbindliche Aussage treffen.

Für die Rekonstruktion von Weichgewebsdefekten finden die klassischen Nahlappenplastiken (Rotations-, Transpositionsverschiebungen) mit Auskleidung des Entnahmeortes durch Spalthauttransplantation ebenso Anwendung wie die Einlagerung gefäßgestielter Insellappen oder mikrochirurgisch anastomosierte freie Lappen einschließlich des Jejunum-Transfers.

Die Wahl des Rekonstruktionsverfahrens wird letztlich vom Allgemeinzustand des Betroffenen, der Defektlokalisation, seiner Größe, prognostischen Faktoren und nicht zuletzt den materiell-technischen Voraussetzungen des Rekonstruktionsteams sowie seiner Erfahrungen bestimmt.

Sekundäreingriffe beinhalten u.a. Lappenkorrekturen, aber auch Vervollständigung des Haarkleides nach freier Hauttransplantation und gelegentlich Augenbrauenersatz. Vor der Exzision der haarfreien Areale sind Hautexpander nahezu unerläßlich. Die Rekonstruktion der Augenbrauenregion setzt mikrochirurgische Techniken voraus.

Besondere Bedeutung erlangen Rekonstruktionsmaßnahmen zur Wiederherstellung motorischer Gesichtsnerven, insbesondere des N. fazialis. Dabei erweist sich vorhandene oder fehlende funktionstüchtige, aktivierungsfähige Muskulatur - und damit das Zeitintervall zum Läsionszeitpunkt - als indikationsbestimmend. So haben Pfropfanastomosen trotz wesentlicher Fortschritte der Fazialischirurgie nach wie vor ihre Berechtigung. Allerdings erscheint die Opferung des N. accessorius oder des N. hypoglossus nicht gerechtfertigt. Eine Anastomosierung mit der radix superior der ansa cervicalis führt zu ähnlichen Resultaten: Tonisierung der numischen Muskulatur bei fehlender Ausdrucksmotorik. Bei Atrophie der Muskulatur, fehlender Restaktivität im Elektromyogramm und einem zeitlichen Intervall jenseits der 2-Jahresgrenze bleiben nur Verfahren der Fazialisersatzplastik nach dem Zügelungsprinzip in Verbindung mit einer partiellen Gesichtshautstraffung. Unter Berücksichtigung der Indikation sind die Ergebnisse überzeugend und für die Betroffenen nicht selten von erheblichem Einfluß auf das Selbstwertgefühl.

Abschließend sei darauf hingewiesen, daß Gesichtsdefekte letztendlich auch durch prothetisch-epithetische Hilfsmittel versorgt werden können. Sie sollten jedoch Ausnahmesituationen vorbehalten bleiben.

5. Strahlentherapie

5.1 Technik

Perkutane Strahlentherapie unter Hochvoltbedingungen mit 9 MeV Photonen bzw. 18 MeV Photonen am Linearbeschleuniger, bei Bestrahlung des gesamten Hirnschädels auch Telekobalttherapie

Lagerung und Fixierung des Patienten mit Maske, ggf. individuelle Ausblockung zu schonender Strukturen (Auge/Gesichtsschädel) mit fokussierten Satellitenblenden

Feldansätze: bevorzugt opponierende Stehfelder; bei zentral gelegenen, kleinen Zielvolumen (z.B. Hypophysentumoren) auch Mehrfeldertechnik.

5.2 Indikationen und Dosierung der Strahlentherapie

5.2.1 Primäre Hirntumoren

5.2.1.1 Maligne Tumoren und Tumoren mit variabler Dignität

Astrozytome/Glioblastom

Grad I u. II:

• Radikale Op. anstreben, nach kompletter Tumorresektion keine Strahlentherapie erforderlich bei Rezidiv- oder Restbefunden unter 4 cm Durchmesser AL-Brachytherapie zu erwägen
• Alleinige Strahlentherapie inoperabler Tumoren: perkutan 50 - 60 Gy im Tumorvolumen möglich

Grad III:

• postoperative perkutane Strahlentherapie mit 50  Gy GHD im Bereich des Tumorbettes (mit Sicherheitssaum)
• alleinige Strahlentherapie inoperabler Tumoren:
  50 Gy erweiterte Tumorregion plus 10 - 20 Gy Boost mit verkleinertem Zielvolumen entsprechend Tumorausdehnung (shrinking-field-Technik)

Grad IV:

• postoperative bzw. alleinige Strahlentherapie mit 60 Gy Gesamtherddosis (GHD) in erweiterter Tumorregion:
  Einbeziehung von mind. 3 cm Sicherheitssaum in jeder Ausdehnung

Medulloblastom/Ependymom

Entsprechend dem Ausbreitungsweg Erfassung des gesamten Liquorraumes.

Dosierung:	gesamter Hirnschädel 30 Gy GHD
	gesamter Spinalkanal 30 Gy GHD*
	und Boost Tumorregion 20 Gy (entsprechend 50 Gy GHD im Tumorbett)
* bei nachgewiesener spinaler Metastasierung Aufsättigung des spinalen Tumorgebietes bis 50 Gy GHD

Bei Kindern zwischen 1 und 3 Jahren Dosisadaptierung im Rahmen kontrollierter Studien in Absprache mit Pädiatern (Kinder unter 1 Jahr werden nicht bestrahlt).

Plexuspapillom

Benigne Plexuspapillome:
Nach inkompletter Resektion perkutane Strahlentherapie des Tumorvolumens und Ventrikelsystems mit 50 Gy GHD

Maligne Plexuspapillome:
Postoperative Strahlentherapie des gesamten Hirnschädels mit 50 Gy GHD + 10 Gy Boost im Bereich des Ventrikelsystems

Bei Nachweis metastatischer Zellen im Liquor:
Strahlentherapie des gesamten Spinalkanals bis 30 Gy GHD

Oligodendrogliom

Postoperative Strahlentherapie nach kompletter oder inkompletter Tumorresektion.

Zielvolumen:	Tumorbett + 3 cm Sicherheitssaum in jeder Ausdehnung
Gesamtherddosis:	50 - 60 Gy

alleinige Strahlentherapie inoperabler Tumoren:
60 Gy GHD im Tumorvolumen + 3  cm Sicherheitssaum

Hirnstammtumoren

Bei Inoperabilität alleinige perkutane Strahlentherapie im Volumen der MRT nachgewiesenen Befundausdehnung mit 50 Gy GHD

5.2.1.2 Benigne Tumoren

Meningeome

Wenn möglich, radikale Operation. Nach vollständiger Tumorresektion keine postoperative Strahlentherapie erforderlich.

Nach inkompletter Resektion und nach Operation von Rezidivtumoren:
Perkutane Strahlentherapie mit 50 Gy im Bereich des Resttumors bzw. Tumorbettes

Alleinige Strahlentherapie inoperabler Tumoren:

• perkutan 50 Gy im Tumorvolumen
• evtl. Brachytherapie bei kleinen Tumoren möglich

Maligne anaplastische Meningeome:
Postop. Strahlentherapie mit 50 Gy GHD (Tumorbett) auch nach kompletter Tumorresektion

Hypophysentumoren

Nach inkompletter Resektion bzw. postoperativ nach Rezidivtumor-Operation:

Strahlentherapie zur Senkung pathologischer Hormonaktivität (Effekt tritt oft erst nach 1-3 Jahren ein) perkutane Strahlentherapie mit maximal 50 Gy im Tumorvolumen.

5.2.2 Hirnmetastasen

5.2.2.1 Multiple Hirnmetastasen

Palliative perkutane Strahlentherapie des gesamten Hirnschädels mit 30 - 40 Gy GHD

5.2.2.2 Solitäre Hirnmetastasen

Vorgehen abhängig von Histologie des Primärtumors, AZ des Patienten und evtl. weiteren metastatischen Manifestationen

Kleinzelliges Bronchial-Ca:
Perkutane Strahlentherapie des gesamten Hirnschädels mit 30 - 40 Gy GHD

Nichtkleinzelliges Bronchial-Ca.:
Strahlentherapie des gesamten Hirnschädels bis 30 Gy GHD+ Boost der Tumorregion 20 Gy

Mamma-Ca.:
Wenn möglich Operation;
nach kompletter Tumorresektion keine postop. Strahlentherapie

Bei Inoperabilität:
Strahlentherapie des gesamten Hirnschädels bis 30 Gy + 10 - 20 Gy Boost in Tumorregion

Nieren-Ca.:
Wenn möglich Operation; nach kompletter Tumorresektion keine postop. Strahlentherapie.

Bei Inoperabilität:
Perkutane Strahlentherapie im erweiterten Tumorvolumen mit 50 Gy GHD

Individuelle Adaptierung der Dosis nach palliativem Therapie-Erfolg und AZ des Patienten, auch bei (selteneren) Metastasen anderer Primärtumoren. Als alternative Methode ist die chirurgische Intervention wegen des schnelleren Therapie-Ergebnisses bei zu erwartender kurzer Überlebenszeit individuell zu erwägen.

5.2.3 Maligne Lymphome

Strahlentherapie abhängig vom gesamten Befallsmuster (Vorliegen und Ausdehnung weiterer Lokalisationen)

5.2.3.1 Alleiniger ZNS-Befall bzw. alleinige meningeale Rezidive

Strahlentherapie des gesamten Hirnschädels wegen Multizentrizität der Befunde bis 40 Gy Gesamtherddosis mit 2 Gy Einzeldosis, bei ausgeprägter klinischer Symptomatik wegen des schnelleren Wirkungseintritts initial ggf. auch 3 Gy Einzeldosis.

5.2.3.2. Bei zusätzlichem extrazerebralen Manifestationen

Strahlentherapie des gesamten Hirnschädels mit 30 Gy Gesamtherddosis, Einzeldosis 3 Gy.

6. Chemotherapie im Erwachsenenalter

Neben Operation und Strahlentherapie ist die Chemotherapie Bestandteil der multimodalen Behandlung maligner Gliome. Die Chemotherapie verlangt einen "guten Allgemeinzustand" mit einem Aktivitätsindex nach Karnofsky von mindestens 50 %, ein Alter des Patienten bis maximal 70 Jahre und fehlende schwere Begleiterkrankungen. Meist erfolgt die Chemotherapie nach der Bestrahlung, man empfiehlt heute jedoch einen Beginn vor oder während der Strahlentherapie. Um den Wert der Chemotherapie in der Behandlung maligner Gliome weiter zu analysieren, sollte sie möglichst unter Studienbedingungen durchgeführt werden.

6.1 Glioblastoma multiforme

Die zusätzlich zu Operation und Bestrahlung erfolgende Chemotherapie des Glioblastoms hat einen geringen, aber statistisch signifikanten Effekt auf die Überlebenszeit.

Da BCNU in ca. 10 - 20 % zu (vereinzelt letalen) Lungenkomplikationen (Lungenfibrose, akute interstitielle Pneumonie) führen kann, sollte es durch ACNU ersetzt werden. Es ist nicht mehr als Substanz der z.Zt. laufenden Studie "Risikoadaptierte multimodale Therapie maligner Gliome" enthalten. Je nach Allgemeinzustand des Patienten wird eine Mono- oder Kombinationsbehandlung empfohlen:

Monotherapie bei Karnofsky-lndex über 50 %:

Tag 1: ACNU 100 mg/m² KOF i.v. (Kurzinfusion 10 Min.)

Kombinationstherapie bei Karnofsky-lndex über 70 %:

Tag 1: ACNU 90 mg/m² KOF i.v. (Kurzinfusion 10 Min.)

Tag 1-3: VM 26 60 mg/m² KOF i.v. (Kurzinfusion 20-30 Min.)

oder

Tag 1: ACNU 90 mg/m² KOF i.v. (Kurzinfusion 10 Min.)

Tag 1-3: ARA-C 120 mg/m² KOF i.v. (Infusion über 2-4 Std.)

Der Zyklus wird 5-7mal alle 6 Wochen wiederholt bzw. bis zur/m Tumorprogression/Rezidiv, falls die Leukozyten über 4 Gpt/l und die Thrombozyten über 100 Gpt/l liegen. Die Chemotherapie wird im übrigen nur beendet, wenn kein Tumor im CCT mehr nachweisbar ist.

Vor Beginn der Chemotherapie sollte die langsame intravenöse Injektion von 8 mg des Antiemetikums Ondansetron erfolgen. Bei der Kombination ACNU/ARA-C wird die erneute Gabe von 8 mg Ondansetron i.v. nach Ende der ARA-C-Infusion an Tag 1 und von 2x8 mg p.o. an den Tagen 2 und 3 empfohlen.

Wöchentliche Kontrollen des Blutbildes und vor jedem Zyklus Bestimmung der Leber- und Nierenwerte sind erforderlich.

Man muß mit Myelosuppression und Leuko- und Thrombozytenminima nach 1-2 Wochen (VM 26 und ARA-C) bzw. 5-6 Wochen (ACNU), selten mit anaphylaktischen Reaktionen (VM 26) rechnen. Die Zytostatikadosis wird bei Leukozytennadir unter 1,5 Gpt/l oder Thrombozytennadir unter 50 Gpt/l auf 75 % reduziert. Thrombozytopenien sind gefährlicher als Granulozytopenien, da sie durch Gabe von G-CSF (Granulocyte Colony Stimulating Factor) nicht beeinflußt werden können. G-CSF sollte bei Granulozytenzahlen unter 1 Gpt/l mit fallender Tendenz in einer dem Körpergewicht angepaßten Dosis zwischen 30 und 48 Mio. Einheiten an 5-10 aufeinanderfolgenden Tagen subkutan verabreicht werden.

Die Polychemotherapie mit Procarbazin-CCNU-Vincristin (PCV) muß wegen ihrer Toxizität kritisch betrachtet werden und wird nicht durchgeführt.

6.2 Anaplastische Oligodendrogliome

Es existieren wegen der kleinen Patientenzahlen noch keine randomisierten Therapiestudien. Man hält eine Chemotherapie (z.B. PCV) im Rahmen von Therapiestudien sowohl postoperativ als auch bei zuvor operierten und bestrahlten Rezidivtumoren für gerechtfertigt.

6.3 Anaplastische Astrozytome

Bei Patienten, die jünger als 60 Jahre sind und deren Karnofsky-Index mindestens 70 % beträgt, ist nach Operation und Bestrahlung eine Chemotherapie durchzuführen. Als wirksame Substanzen sind im wesentlichen die Nitrosoharnstoffe und Procarbazin anzusehen, ob Kombinationsbehandlungen wie PCV oder ACNU + VM 26 effektiver sind, ist noch nicht endgültig belegt.

6.4 Ependymome

Die Chemotherapie erfolgt nur im Rahmen von Therapiestudien beim anaplastischen oder rezidivierten Ependymom.

6.5 Medulloblastome

Die systemische adjuvante Chemotherapie des Medulloblastoms sollte ebenfalls im Rahmen von Therapiestudien erfolgen, da es noch keine Standardtherapie gibt. Etwa die Hälfte aller Patienten spricht auf verschiedene Chemotherapeutika an, meist werden Kombinationsbehandlungen angewendet. Zum Einsatz kommen die Kombinationen von Vincristin und Cyclophosphamid oder CCNU mit Cisplatin und Vincristin. Weiteres s. 7.

6.6 Keimzelltumoren

Primäre Keimzelltumoren des ZNS sind selten, so daß differentialdiagnostisch immer an Metastasen eines extrazerebral lokalisierten Primärtumors gedacht werden muß. Keimzelltumoren sind chemotherapiesensibel. Die systemische Chemotherapie lokalisierter oder metastasierender Hodentumoren allein oder in Kombination zur Strahlentherapie ist als Standardtherapie allgemein akzeptiert. Eingesetzt werden verschiedene Kombinationen, die Cisplatin, Bleomycin, Vinblastin oder Aktinomycin D enthalten. Auch die hochdosierte Cyclophosphamidgabe als Monotherapie wird angewandt.

6.7 Primäre ZNS-Lymphome

Eine randomisierte, prospektive Studie zur Wirksamkeitsprüfung der Chemotherapie bei primären ZNS-Lymphomen existiert nicht. Allgemein besteht aber kein Zweifel an der Wirksamkeit einer Chemotherapie. Verschiedene Substanzen kommen in Frage. Die Kombination einer systemischen mit einer intrathekalen Chemotherapie (z.B. Methotrexat vor Bestrahlung und Cytosin-Arabinosid oder alternative Substanzen nach Bestrahlung) im Rahmen der multimodalen Behandlung ist gerechtfertigt und am besten dokumentiert. 10 - 20 mg MTX sollten zwei- bis dreimal pro Woche intrathekal gegeben werden, solange Tumorzellen im Liquor nachweisbar sind. Danach erfolgt eine Rezidivprophylaxe mit einer intrathekalen Gabe etwa einmal pro Monat (in der Regel MTX).

6.8 Hirnmetastasen und Meningeosis neoplastica

Die Wirksamkeit einer systemischen Chemotherapie bei Hirnmetastasen ist in erster Linie abhängig von der Chemosensibilität des Primärtumors. Für die intrathekale Anwendung sind Methotrexat, Cytosin-Arabinosid und Thiotepa zugelassen. Die Therapieerfahrungen und -empfehlungen entsprechen im Wesentlichen jenen bei malignen Lymphomen.

Zunächst sollte eine Monotherapie mit MTX versucht und bei fehlendem Effekt auf Ara-C oder Thiotepa übergegangen werden. Da das Liquorvolumen ab dem dritten Lebensjahr unabhängig von der Körpergröße konstant ca. 150 ml beträgt, ist eine genaue Dosierung nach Körpergröße nicht erforderlich. Die Einzeldosen betragen bei lumbaler Applikation für MTX 12-15 mg, für Ara-C 40-80 mg und für Thiotepa 10 mg. Laborchemische Voraussetzungen sind Leukozytenzahlen über 3 Gpt/l und Thrombozytenzahlen über 100 Gpt/l. Nach jeder MTX-Gabe werden über 48 Stunden viermal 15 mg Folinsäure per os verabreicht.

Die intraventikuläre Applikation ist der lumbalen gemessen an Ansprechrate und Überlebenszeit überlegen. Um das Risiko einer Leukenzephalopathie - bei Kleinkindern und Kindern weit höher als bei Erwachsenen - zu vermindern, wird zuerst die Chemotherapie mit 4 bis 5 intrathekalen Gaben über 2 Wochen durchgeführt und erst dann mit der Strahlentherapie begonnen. Während dieser Zeit wird die Chemotherapie ausgesetzt. Nach Abschluß der Strahlentherapie erfolgt erneut die intrathekale Chemotherapie. Sie richtet sich im Wesentlichen nach dem liquorzytologischen Befund. Werden noch Tumorzellen gefunden, so wird weiterhin zweimal pro Woche instilliert. Ist der Liquor frei von Tumorzellen, erfolgt eine etwa monatliche prophylaktische Gabe des Zytostatikums (in der Regel MTX). Eine kumulative Grenze wird mit 150 mg MTX und 700 mg Ara-C angegeben, kann aber durchaus überschritten werden. Maßgebend sind der zytologische Befund, das Blutbild und die allgemeine Verträglichkeit.

Zusammenfassung

Bei bestimmten primären ZNS-Tumoren trägt die Chemotherapie im Rahmen der multimodalen Behandlung wesentlich zu Lebensverlängerung und besserer Lebensqualität bei. Die Chemotherapie ist ambulant oder halbambulant durchführbar und relativ nebenwirkungsarm. Durch die Verfügbarkeit potenter Antiemetika und von hämatopoetischen Wachstumsfaktoren wurde es möglich, die beiden belastendsten bzw. gefährlichsten Nebenwirkungen Nausea und Myelosuppression wirkungsvoll zu beherrschen.

7. Chemo- und Strahlentherapie im Kindes- und Jugendalter

Siehe Broschüre des Tumorzentrum Erfurt "Intrakranielle Tumoren".

8. Nachsorge

8.1 Nachsorge von Erwachsenen

Die rehabilitative Therapie wird zunächst unabhängig von der Dignität des Tumors danach ausgerichtet, welche Defizite der Tumor selbst oder der operative Eingriff hervorgerufen hat. Diese beginnt unmittelbar nach Auftreten des Defizites noch in der Klinik: z.B. die Logopädie bei Sprachstörung, die Physiotherapie bei motorischen Ausfällen. In jedem Fall sollte die Reintegration des Patienten in seinen üblichen Alltag und an seinen alten Arbeitsplatz erreicht werden. Häufig schließen sich deshalb an die gegen das Tumorwachstum gerichteten Maßnahmen allgemein rehabilitative im Rahmen einer Anschlußheilbehandlung an.

Die Nachsorge, was den Tumor und ein etwaiges Rezidiv anbelangt, richtet sich nach dem Malignitätsgrad des Tumors, nach den therapeutischen Maßnahmen, die angewendet wurden, und nach den neurologischen Defiziten einschließlich einer etwa bestehenden Tumorepilepsie. Die Neurochirurgische Klinik, die Neurologische Klinik und die Klinik für Strahlentherapie haben hierzu eigene Tumorsprechstunden eingerichtet. Bei gutartigen Tumoren wird eine erste Befundkontrolle nach Ablauf von 3 Monaten angestrebt. Ist bei dieser Kontrolle - sein Umfang wird von der Art des Tumors und den Beschwerden des Patienten bestimmt - der Befund unverändert, erfolgt die nächste Nachuntersuchung in etwa 6 Monaten, danach in sich verlängernden Abständen.

Handelt es sich um einen Tumor mit erwartungsgemäß hoher Wachstums- oder Rezidivrate, um eine unvollständige Tumorexstirpation oder um einen Tumor, der Bestrahlung und oder Chemotherapie nach sich zog, so wird Nachsorge terminlich vorerst eng, alle 2 bis 4 Wochen gehalten, kann sich später aber auch auf längere Zeiträume bis zu einem halben Jahr ausdehnen.

Unabhängig davon steht eine kontinuierlich neurologische Betreuung von Folgezuständen, etwa von neurologischen Ausfällen oder von Epilepsie.

8.2 Nachsorge von Kindern und Jugendlichen

Die onkologische Nachsorge von Kindern und Jugendlichen mit ZNS-Geschwülsten wird in Anbetracht der begrenzten Patientenzahl deutschlandweit in der Regel von Spezialambulanzen der pädiatrisch-onkologischen Zentren übernommen.

Im wesentlichen verfolgt diese Betreuung folgende Ziele:

1. Organisation einer optimalen Rehabilitation der Patienten nach Operation, Chemotherapie und Bestrahlung. Dazu können auch Kuren genutzt werden, einschließlich der Familienkuren.
2. Frühzeitige Erkennung eines Krankheitsrezidives bzw. einer Krankheitsprogression.

Die folgende tabellarische Übersicht stellt eine Empfehlung der Arbeitsgruppe Hirntumoren der Gesellschaft für Pädiatrische Onkologie und Hämatologie zur Frequenz der Kontrolluntersuchungen dar:

	im 2. und 3. Jahr nach der Erstoperation	im 4. und 5. Jahr nach der Erstoperation	im 6. - 10. Jahr nach der Erstoperation
Neurologische Untersuchung	alle 4 - 8 Wochen	alle 3 - 6 Monate	alle 6 - 12 Monate
MRT oder Kontrast-CT	alle 4 - 6 Monate	alle 6 - 12 Monate	alle 12 Monate
MRT spinal	wenn bei der Abschlußuntersuchung Metastasen nachweisbar waren oder bei Rezidivverdacht
Augenarzt	2 x / Jahr	1 x / Jahr	individuell
Audiogramm	1 x / Jahr	individuell	individuell
EEG / evoz. Potentiale	individuell	individuell	individuell

3. Rechtzeitige Erfassung von krankheits- und therapiebedingten Folgeschäden einschließlich möglicher Zweitgeschwülste sowie gegebenfalls deren Therapie.
   Tabellarisch sind in der folgenden Übersicht die häufigsten Therapiefolgeschäden und Möglichkeiten ihrer Erkennung mit entsprechender Empfehlung von Diagnostikintervallen aufgeführt (Auszug aus Duffner et al., Klinische Pädiatrie 207 (1995) 193-203

Risikofaktoren, Indikationen und Diagnostik zur Toxizität bei Hirntumoren

Endokrino- logische Funktionen	R: cran. Rad. 35,2 + 20 Gy, cerv. spin. Rad.? a) I: Verlassen d. Wachstumskanals > 15 Perzent., präpub. Wachstumsgeschw. < 4 cm/J. od. Größe < 3. Perz. D: Knochenalter, b. V. a. Wachstumshormonmangel: IGFBP-3 b) I: craniale Radiatio > 30 Gy D: alle 6 Mo.: fT4, TSH sowie freies Cortisol im 24 h-Sammelurin ab 8. Jahr nach Therapie 1 x / Jahr c) bei verzögerter Pubertät weitere I: männl. 14 J: keine Pubes oder Testes = 3 ml weibl. 12 J.: keine Thelarche, keine Pubes weibl. 14 ½ J.: keine Menarche D: LH-RH-Test sowie Hormonbasalwerte für LH, FSH, Prolaktin und Östradiol bzw. Testosteron d) I : Rad. Testes > 1 Gy, Ovarien > 2 Gy D: 18.L.J. Spermiogramm; Zyklusanamnese u. Basaltemp. für 3 Mo.
Ohren	R + I: CPL D: Audiogramm 1 Mo. nach Therapie, je nach Befund Wiederholung
Augen	1. R + I : cran. Rad. D: s. CWS, zusätzl. 1. u. 2. Jahr nach Therapie augenärztliche Untersuchung alle 6 Monate
Herz	-
Lunge	-
Nieren	1. R: IFO 9-18 g/m2 ? I : > 12 g/m2 D: 1 Mo. und dann alle 6 Mo. bis 2 Jahre nach Therapie: GFR (Schwartz Formel), frakt. tub. PO4 Reabsorption, Standardbikarbonat i. S., Osmolalität im Morgenurin 2. R+I: CPL D: 1 Mo. u. dann alle 6 Mo. bis 1 Jahr nach Therapie: GFR (Schwartz Formel), Mg i. S.
Skelett	R: spin. Rad.? I : > 10 Gy, bei klin. Sympt. od. mind. 1 x 5 J. nach Therapie D: Rö Wirbelsäule

Standarddiagnostik:

Alle 6 Monate Wachstumskurve; Blutdruck. Ab 8. Lebensjahr alle 6 Monate Pubertätsstadium nach Tanner

Abkürzungen:

R	Risikofaktor	CPM	Cyclophosphamid
I	Indikation	DNR	Daunorubicin
D	Diagnostik	DOX	Doxorubicin
?	betrifft nicht alle Patienten in der Studie	IDA	Idarubicin
BLEO	Bleomycin	IFO	Ifosfamid
CPL	Cisplatin	MITOX	Mitoxantrone
		PROC	Procarbacin